Studente del quinto anno
Nome completo: Kuzmina Anna Efimovna
Età: 63 anni
Data di nascita: 11/05/1948
Posto di lavoro: pensionato
Indirizzo di casa: Mosca st. Profsoyuznaya 132 square. 10
Data di ammissione alla clinica: 10 settembre 2012 09:26
Data di inizio della supervisione: 21/09/2012
Mal di testa, vertigini, disturbi della memoria, debolezza generale, sonnolenza, episodi di perdita di conoscenza.
III. La storia della malattia attuale (anamnesi morbosa):
Durante gli ultimi 10 anni, il paziente è stato infastidito dai suddetti reclami. Circa 2 settimane fa c'è stato un episodio di perdita di conoscenza, il paziente si è rivolto a un medico nel luogo di residenza. È stato condotto un esame durante il quale sono stati identificati i cambiamenti aterosclerotici nelle arterie brachiocefaliche.
Durante gli ultimi 6 mesi, il paziente prende costantemente
Scheda Noliprel 1.
Cardiomagnyl 75 mg 1 volta al giorno
Torvakard 20 mg 1 volta al giorno
Gliatilin 400mg 1 volta al giorno
IV. Life Story (Anamnesis vitae):,
Malattie posticipate: infezioni da bambini (rosolia, varicella) ORVI.tonzonite; tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatite virale, diabete mellito - nega.
Ipertensione concomitante, stadio 3, rischio 4. Dislipidemia, ulcera duodenale.
Storia ginecologica: menopausa a 47 anni, mioma uterino
Onere ereditario: non appesantito.
Cattive abitudini: no.
Pericoli professionali: no.
V. Condizione attuale
· Condizioni generali: moderata.
· Posizione del paziente: attiva
· La costituzione è corretta. Tipo di costituzione normostenica.
· Peso 60 kg. IMC = 24,39 kg / m2.
· Temperatura corporea 36,6 С
· Circonferenza vita 87 cm.
Pelle e mucose:
La pelle e le mucose visibili sono leggermente pallide.
Le unghie delle dita delle mani e dei piedi sono lisce.
Turgore cutaneo ridotto.
Edema non trovato.
I linfonodi occipitali, submandibolari, sopra- e succlavia, gomiti, bipital, ascellari, popliteali, inguinali non sono dilatati, indolori, consistenza morbida, mobile, non saldati ai tessuti e tra di loro.
collo: La forma corretta La ghiandola tiroidea non è ingrandita. La pulsazione delle arterie carotidi è palpabile su entrambi i lati. Non c'è gonfiore e pulsazione delle vene giugulari.
Esame del sistema muscolo-scheletrico:
Ispezione: giunti senza modifiche visibili, movimento completo.
Ha rivelato un dolore moderato nell'area di entrambe le articolazioni del ginocchio.
Esame del sistema respiratorio:
Reclami dal sistema respiratorio, il paziente non mostra. Durante l'esame non è stata rilevata alcuna patologia.
Esame del sistema circolatorio:
Ispezione: il colore della pelle leggermente pallido. Pulsazione di vasi del collo, gobba cardiaca non è stata rilevata.
Palpazione: l'impulso apicale è determinato dalla linea emiclaveare sinistra nello spazio intercostale V. L'impulso cardiaco, la pulsazione nella regione epigastrica, il tremore sistolico e diastolico nella regione del cuore non sono determinati.
Auscultazione: 1 punto - all'apice, i suoni del cuore sono attutiti, i rumori non vengono uditi2, 3 punti - sulla base del cuore - i suoni del cuore sono attutiti, nessun suono si sente 4 punti - nel processo xifoideo (valvola tricuspide) i suoni del cuore sono attutiti, i rumori non si sentono toni cardiaci, ritmo galoppo, toni aggiuntivi e suoni cardiaci non sono stati rilevati.
Pulse - 62 battiti / min., Tensione simmetrica, ritmica, soddisfacente, riempimento moderato. INFERNO sulla mano destra 110/70, sulla mano sinistra 110/70.
L'impulso nelle arterie carotidi è difficile da rilevare, riduce la tensione e il riempimento su entrambi i lati. Il polso sulle arterie del femore, femorale, popliteo e arterie del piede simmetrico, buon riempimento.
L'auscultazione ha rivelato un soffio sistolico nella proiezione delle arterie carotidi a destra e sinistra.
Esame degli organi addominali:
Reclami da parte degli organi addominali, il paziente non mostra. Durante l'esame non è stata rilevata alcuna patologia.
Ricerca di organi urinari:
Reclami dal sistema urinario, il paziente non mostra. Durante l'esame non è stata rilevata alcuna patologia.
La coscienza è chiara. Il paziente nello spazio e nel tempo è orientato. Coordinamento salvato.
Diagnosi preliminare: lesione stenotica delle arterie carotidi.
1. Test di laboratorio:
Analisi del sangue generale
Esame del sangue B / x,
Analisi delle urine generale.
2. Studi strumentali:
Studio angiografico delle arterie brachiocefaliche e cerebrali.
Analisi del sangue generale (dal 10.09.2012 g):
Tutti gli indicatori nella gamma normale, ad eccezione di ESR 32 mm / ora (norma 2-15)
Analisi biochimica del sangue (dal 10.09.2012g):
Tutti gli indicatori nel range normale
Analisi clinica generale delle urine (dal 10.09.2012):
Tutti gli indicatori nel range normale
elettrocardiografia (datato 10.24.2011):
La frequenza cardiaca è di 68 in 1 min.
La posizione di EOS corrisponde alla norma.
Aortografia toracica Angiografia delle arterie brachiocefaliche. Angiografia cerebrale dall'11.09.2012.
La giusta ICA - stenosi nell'area della biforcazione del 50-60%. I rami intracranici sono percorribili, i contorni sono lisci.
ICA sinistra - stenosi nell'area della biforcazione 70-80%. I rami intracranici sono percorribili, i contorni sono lisci.
diagnosi: Ischemia cerebrale cronica Aterosclerosi stenosante delle arterie brachiocefaliche.
VII. La logica per la diagnosi clinica:
La diagnosi è fatta sulla base di:
- disturbi di mal di testa, vertigini, perdita di memoria, debolezza generale, sonnolenza, episodi di perdita di conoscenza.
- anamnesi: episodi di perdita di coscienza, deficit visivo.
- dati strumentali metodi di ricerca - Con la palpazione, il polso sulle arterie carotidi si fa sentire con difficoltà, riduce la tensione e il riempimento su entrambi i lati; l'auscultazione ha rivelato un soffio sistolico nelle arterie carotidi destra e sinistra;
Uno studio angiografico ha rivelato: La giusta ICA - stenosi nell'area della biforcazione del 50-60%. ICA sinistra - stenosi nell'area della biforcazione 70-80%
1. Trattamento farmacologico
2. Trattamento chirurgico
1. Cardiomagnyl 75 mg 1 volta al giorno.
2. Torvakard 20 mg 1 volta al giorno
3. Plavix 75 mg 1 volta al giorno
4. Gliatilin 4,0 ml di peso / peso in 200 ml di NaCl 0,09% una volta al giorno per 10 giorni.
Rivascolarizzazione a due stadi del bacino carotideo.
Il primo stadio è UAN a destra.
Il secondo stadio - CEE a sinistra.
Al momento dell'ispezione, il paziente non si lamenta attivamente.
All'esame, le condizioni del paziente sono soddisfacenti.
La pelle è rosa
Temperatura corporea 36,6 ° C.
NPV 17 al minuto, il torace è uniformemente coinvolto nella respirazione.
Caratterizzazione, pericolo e trattamento della stenosi carotidea
Le arterie carotidi sono vasi estremamente importanti nel corpo umano, che si trovano su entrambi i lati del collo, sui lati. Sono responsabili della "fornitura" del corpo di sangue al viso e al di sopra - al cervello. Naturalmente, qualsiasi violazione o difficoltà nel lavoro delle arterie carotidi è estremamente pericolosa per la salute e la vita.
La stenosi carotidea è una malattia alla congiunzione tra cardiologia e neurologia. La sua origine risiede nelle patologie cardiache e vascolari che hanno causato danni cerebrali. Durante lo sviluppo di una tale malattia, si verifica il processo di restringimento della distanza tra i vasi da piccoli a pieni. Questo processo è chiamato "occlusione".
Lo sviluppo della stenosi carotidea è irto di una diminuzione dell'intensità dello scambio sanguigno tra il cervello e il resto del corpo. A sua volta, questo porta a disordini metabolici nel tessuto cerebrale e allo sviluppo di ischemia. Senza una diagnosi tempestiva e un trattamento tempestivo, tali problemi causano un ictus.
Fattori e cause della malattia
La stenosi carotidea si sviluppa spesso sullo sfondo dell'aterosclerosi (fino al 90% di tutti i casi di malattia). L'aterosclerosi è una malattia degenerativa del corpo che si sviluppa durante i cambiamenti legati all'età. Spesso le ragioni del suo aspetto sono lo stile di vita sedentario e sbagliato, l'abuso di cibi grassi, il metabolismo dei lipidi. Inoltre, le placche specifiche caratteristiche di questa malattia appaiono come una reazione al trauma della parete del vaso.
Pertanto, per ottenere l'aterosclerosi e le sue complicazioni può essere durante un combattimento, colpi traumatici o, ad esempio, sport. Le sostanze che si accumulano nel vaso danneggiato possono causare il blocco, fino a completare l'ostruzione.
Ci sono altre malattie che possono causare la stenosi carotidea:
- la sifilide;
- la tubercolosi;
- collagene;
- aortoarterite aspecifica;
- occlusiva;
- displasia fibromuscolare;
- tromboembolismo e trombosi.
Ci sono alcuni fenomeni che restringono il lume delle arterie:
- cuore e difetti vascolari;
- espansione aneurismatica dell'arco aortico;
- tumori maligni e benigni che si trovano lungo i vasi.
Come puoi vedere, tutte queste malattie appartengono alla categoria di abbastanza serie e complesse. Va notato che la stenosi e i fattori che li provocano colpiscono la parte maschile della popolazione più spesso rispetto alle donne. Forse questo è dovuto alla dipendenza più comune da alcol e fumo.
Ecco i fattori predisponenti per lo sviluppo della stenosi nella maggior parte dei casi:
- dipendenza da alcol;
- il fumo;
- dieta sovrappeso e malsana;
- ipertensione;
- stile di vita sedentario;
- posizione anormale degli organi nel corpo;
- aumento della coagulazione del sangue;
- spasmo del letto vascolare come causa di stress;
- predisposizione genetica;
- insufficienza cardiaca;
- cambiamenti patologici nella forma e nella posizione dell'arteria;
- età avanzata.
Come caratterizzare la malattia
Secondo l'elenco della classificazione internazionale delle malattie (ICD), la stenosi carotidea è il codice 165.2. La stessa malattia è classificata in base a tre caratteristiche principali:
- tipo di sviluppo;
- caratteristiche che sono causate da placche aterosclerotiche;
- grado di costrizione.
Secondo i gradi di contrazione, la malattia è suddivisa come segue:
- Basso: da 0 a 29 percento.
- Moderato - dal 30 al 50 percento.
- Sottocritico: dal 51 al 69 percento.
- Critico: dal 70 al 99 percento (stenosi critica). Spesso accompagnato da disturbi mentali.
- Occlusione assoluta - 100 percento.
Le misurazioni dei gradi di contrazione vengono effettuate con l'aiuto di studi specializzati, che sono chiamati agiografici.
Lo studio delle placche aterosclerotiche, una delle ragioni per lo sviluppo della malattia, aiuta gli specialisti a ottenere ulteriori dati sulla malattia e a curare meglio la stenosi. Sono caratterizzati dalle seguenti caratteristiche:
- Posizione e vista. Si distinguono tipi di placche segmentali, semi-concentriche e concentriche, nonché con una superficie piatta e irregolare.
- La presenza di complicazioni. Le placche sono divise in:
- nessuna complicazione
- con emorragie e senza
- oltre a formare un coagulo di sangue.
- Prevalenza. Le placche sono caratterizzate in base alle dimensioni - tipo allungato e locale.
- Struttura. Le placche sono divise in omogenee ed eterogenee.
- Modulo. Trombotico, emodinamico e microembolico.
I sintomi della stenosi carotidea
Le manifestazioni minori della malattia di solito non causano sensazioni insolite nel corpo del paziente. Se sospetti di avere una stenosi carotidea, è estremamente importante conoscere i sintomi. Il colesterolo si accumula nel corpo per un periodo piuttosto lungo (anni), e quindi è molto difficile conoscere immediatamente lo sviluppo della malattia. A volte solo un ictus o un attacco ischemico parla dell'inizio di uno stato "manifestato".
Più specificamente, una violazione incontinua (fino a 1 ora) della circolazione cerebrale, che si traduce in un ictus, può raccontare la stenosi dell'arteria carotide comune. L'auto-ripristino delle funzioni cerebrali dopo tale violazione si verifica da solo, ma a volte funzioni motorie, discorso, deambulazione e funzioni sensoriali devono essere ripristinati per un periodo di tempo sufficientemente lungo.
È importante! Qualsiasi attacco di ictus è un segnale allarmante che richiede cure mediche immediate!
Di norma, i sintomi più spaventosi della stenosi (la stenosi può non essere l'unica causa) vanno da 20 minuti a un'ora. Ecco una lista parziale:
- vertigini e svenimenti;
- difficoltà a deglutire e masticare il cibo;
- gravi difficoltà di coordinamento, perdita di equilibrio;
- totale cecità di un occhio o di un velo davanti agli occhi;
- perdita temporanea della parola e della memoria;
- nausea e / o vomito.
- diminuzione o perdita temporanea della vista da un lato.
Possibili complicazioni e previsioni
La prognosi per la vita con una malattia come la stenosi dell'arteria carotidea, il cui trattamento di successo dipende in gran parte dalla risposta rapida del paziente stesso, dai suoi parenti e specialisti ai sintomi allarmanti che sono sorti, può essere abbastanza deplorevole.
Sfortunatamente, il cervello umano non è in grado di accumulare riserve di ossigeno e quindi richiede la sua "fornitura" costante, che il corpo produce attraverso il sangue arterioso. Una mancanza acuta di ossigeno nel cervello porta a danni irreparabili alle cellule nervose. Iniziano a morire dopo 3-5 minuti in assenza di una nuova porzione di ossigeno. Una condizione in cui il corpo subisce una tale carenza è chiamata attacco transitorio. In molti casi gli attacchi transitori multipli sono fatali per il paziente, poiché sviluppano un ictus esteso. Questo è accompagnato dalla morte del tessuto cerebrale vitale, che, ahimè, è incompatibile con la vita.
La stenosi carotidea e le sue complicanze possono portare a:
- paralisi e paresi;
- varie menomazioni visive, inclusa la cecità;
- fallimento degli organi vitali;
- problemi di linguaggio;
- fatale.
Tuttavia, con un intervento tempestivo (se necessario - chirurgico), le conseguenze più negative della malattia sono completamente prevenibili.
Trattamento chirurgico della stenosi carotidea
Trattamento di restringimento dell'arteria carotide
Va immediatamente detto che il trattamento con vari farmaci che non richiedono un intervento chirurgico è possibile con una stenosi con un lume del setto fino al 50%. Anche se i sintomi acuti della malattia non si sono ancora manifestati, l'intervento chirurgico sarà certamente necessario prima dell'inizio degli attacchi ischemici a breve termine.
La terapia è più vantaggiosa se un paziente non modifica i cambiamenti nelle pareti delle arterie carotidi. Il corso della terapia in questo caso viene eseguito con l'aiuto di farmaci.
Se i medici hanno a che fare con la stenosi, è tutt'altro che possibile fare con i farmaci solo in tutti i casi. Solo il 20-40% dei pazienti viene curato con successo senza chirurgia.
Durante la determinazione della via di trattamento - chirurgica o medica - la storia della malattia della persona, la classificazione dei cambiamenti stenotici e il quadro clinico generale sono presi in considerazione. Con l'età di una persona anziana (dopo 70 anni), viene utilizzata solo la terapia farmacologica - il cuore del paziente potrebbe non sopportare il sovraccarico durante l'operazione.
Se tocchiamo una questione come il costo dell'intervento chirurgico per la stenosi carotidea, si può scoprire che ammonta a 250 - 300 mila rubli (stenting dell'arteria carotide). Anche l'endoarterectomia carotidea è possibile. Questa è un'operazione per rimuovere il rivestimento interno dell'arteria insieme alle placche aterosclerotiche. È efficace e applicabile al restringimento subcritico dell'arteria (60 - 70%). Il costo è molto più basso - da 40 mila rubli.
La dieta per la sofferenza della stenosi carotidea è una dieta che di solito viene assunta nell'aterosclerosi. Nella pratica del trattamento ospedaliero, si chiama "Dieta numero 10." La dieta del paziente con stenosi dovrebbe contenere il 10 - 15% delle calorie da un numero normale per una persona della stessa età e corporatura. La dieta include una limitazione nell'uso del liquido, un giorno non dovrebbe bere più di 1,5 litri, compresi caffè e tè.
Un tipico esempio del menu numero 10:
- colazione: budino di ricotta o semolino, tè;
- Pranzo: 100 grammi di mele;
- pranzo: orzo con verdure in acqua, carne al forno, composta;
- cena: purè di patate con pesce (bollito), pilaf di frutta, tè con latte;
Separatamente è necessario assegnare rimedi popolari per il trattamento, in particolare, l'arteria carotide interna. I tentativi di curare i rimedi popolari della malattia sono percepiti dai medici molto controversi, ma in ogni caso prima di utilizzarli è necessario consultare uno specialista.
Rimedi popolari
Purtroppo, le erbe o le piante che possono eliminare i coaguli di sangue o normalizzare la curvatura delle arterie, non esiste. Le terapie utilizzate dalle persone sono principalmente finalizzate a rafforzare le pareti dei vasi sanguigni con l'aiuto di sostanze utili per il corpo, a perdere peso, nonché ad eliminare le cause della malattia e normalizzare il metabolismo.
La marmellata di biancospino ridurrà il carico sul cuore
Classici farmaci popolari per il trattamento della stenosi:
- Decotto di piantaggine e baffi d'oro.
- Marmellata di biancospino Il suo uso può ridurre significativamente il carico sul cuore di una persona malata. Per preparare, versare le bacche di biancospino con acqua bollente e lasciare la miscela per una notte. Al mattino devono uscire dall'acqua e pestare in una ciotola. Dopo di ciò, dovresti cospargere le bacche con lo zucchero e far bollire la marmellata usando l'approccio tradizionale. Prendi questa marmellata dovrebbe essere 1 volta al giorno durante la settimana, a stomaco vuoto, sciogliendo un cucchiaio di marmellata in un bicchiere d'acqua.
- Tintura d'aglio con miele e limone.
- Una miscela di miele e succo di cipolla.
Prima di utilizzare questi prodotti, è necessario assicurarsi che il paziente non sia allergico alle erbe. Il costo di applicare tali metodi è significativamente inferiore rispetto al trattamento professionale, ma è necessario ricordare come trattare la malattia senza rischi: solo in combinazione con i metodi della medicina professionale e solo con il permesso di un medico!
Inoltre, nel trattamento e nella prevenzione dei trattamenti domestici vengono utilizzati, che servono a rafforzare il corpo, ad esempio, una doccia di contrasto. Usato per alleviare velocemente gli spasmi vascolari. Ogni mattina e sera, dovresti farti la doccia prima con acqua calda e poi con acqua fredda. Una tale doccia può essere presa per tutto il corpo - questo è un metodo di indurimento generalmente accettato.
risultati
La stenosi carotidea è una conseguenza pericolosa dell'aterosclerosi e di una serie di altre malattie che, a sua volta, hanno sintomi e prognosi di sviluppo piuttosto spaventosi. Fortunatamente, la medicina moderna permette di curarla, e la risposta tempestiva alla malattia permetterà al paziente di salvarsi la vita e di sbarazzarsi della maggior parte delle gravi conseguenze.
Stenosi aortica
In uno stato di riposo e un piccolo carico fisico non sorgono lamentele. Questi reclami preoccupano il paziente per circa 6 mesi, gradualmente peggiorando. Per il dottore si rivolse per la prima volta. Dall'anamnesi è noto che spesso ha avuto mal di gola, una volta - la polmonite. All'esame: la condizione generale è soddisfacente, la coscienza è chiara. La pelle è pallida. Pulse - 64 in 1 minuto, riempimento ritmico, debole. A / D - 105/70 mm Hg La palpazione dell'area cardiaca lungo la linea ascellare anteriore è determinata dall'aumento dell'impulso apicale, tremore sistolico aspro del torace nella regione dell'aorta ascendente. Il bordo sinistro della ottusità cardiaca relativa raggiunge la regione ascellare anteriore nel sesto spazio intercostale. Durante l'auscultazione: 1 tono sopra l'apice è indebolito, nel 2 ° spazio intercostale, a destra dello sterno, si sente rumore sistolico ruvido, sentito anche attraverso il palmo posizionato sull'area cardiaca, trattenuto al 5 ° punto, sulle arterie carotidi e tra le scapole, 2 tono sopra l'aorta indebolita. Nessuna modifica in altri organi.
A quali malattie pensate inizialmente in questo caso? Tipici dolori compressivi dietro lo sterno che si verificano durante l'esercizio fisico, prima di tutto, consentono di sospettare la malattia coronarica e l'angina. Per confermare sarà necessario condurre un ECG. Tuttavia, in questo caso c'è un sintomo molto caratteristico, vale a dire: la combinazione di questi dolori con svenimento e provocandoli con l'esercizio. Si può presumere che vi sia un'insufficienza non solo del flusso sanguigno coronarico, ma anche cerebrale. Naturalmente, in questo caso, sarà anche necessario consultare un neuropatologo. Ma già una combinazione dei suddetti sintomi rende possibile sospettare la presenza di un'ostruzione a flusso sanguigno sufficiente a livello dell'apertura aortica, poiché le arterie coronarie hanno origine lì. Ciò è indicato anche dai dati dei metodi di esame fisico: un debole impulso di riempimento, un aumento delle dimensioni del cuore e un aumento dell'impulso apicale, il tremito sistolico del torace e, soprattutto, un soffio sistolico ruvido sentito sopra l'aorta e condotto sulle arterie carotidi. Dalla lezione precedente ricordate che le 2 cause principali del soffio sistolico sono la stenosi dell'orifizio aortico e l'insufficienza della valvola mitrale. È possibile differenziare questi 2 difetti sulla base di soli dati fisici? Nella maggior parte dei casi, questa domanda può essere risolta in senso affermativo. Sebbene in entrambe le malattie il ventricolo sinistro aumenti, nell'insufficienza mitralica, l'atrio sinistro aumenta simultaneamente. Tuttavia, nel nostro caso, il limite superiore di ottusità cardiaca, che è formato dall'atrio sinistro, non è spostato, ma il bordo sinistro, formato dal ventricolo sinistro, è spostato in modo significativo - a sinistra e in basso. Questo è molto caratteristico dei difetti aortici. In entrambe le malattie si sentirà anche il soffio sistolico e l'attenuazione di 1 tono sopra la punta. Tuttavia, nel rigurgito mitralico, il soffio sistolico si sente sopra l'apice e viene trasportato nella regione ascellare. In questo caso, il soffio sistolico di massima intensità si sente sopra l'aorta e viene eseguito lungo il suo corso, comprese le arterie carotidi. Pertanto, l'analisi primaria dell'anamnesi, delle percussioni e dei dati di auscultazione ci consente di sospettare una tale malattia cardiaca come la stenosi della bocca aortica.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Le principali cause della stenosi aortica sono presentate nella Tabella 1. La stenosi aortica acquisita si verifica più spesso sulla base della valvulite reumatica, in cui le valvole crescono insieme ai bordi, si deformano, si addensano e il calcio viene spesso depositato. Meno comunemente, questo difetto è causato dalla calcificazione della valvola aterosclerotica e dall'endocardite batterica. Oltre alla stenosi valvolare, ci sono anche sopravalvolare e subvalvolare / subaortico / stenosi, che possono essere congenite o si verificano nella cardiomiopatia ipertrofica.
I disturbi emodinamici nella stenosi aortica sono presentati schematicamente nella Tabella 2. Le manifestazioni emodinamiche della stenosi aortica si verificano quando l'area dell'apertura è ridotta a 1,0-0,75 cm quadrati e la sua dimensione critica è di circa 0,5 cm quadrati. Una diminuzione del volume minuto della circolazione sanguigna si verifica quando il foro della valvola viene ridotto del 75%, ma il mantenimento anche del 15-20% del suo valore normale è ancora compatibile con la vita.
I disturbi emodinamici sono dovuti alla progressiva difficoltà nel passare il sangue dal ventricolo sinistro all'aorta durante la sistole. Se durante la sistole in condizioni normali la pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta è quasi la stessa, con la stenosi della bocca aortica, la pressione intraventricolare aumenta bruscamente e si verifica un gradiente di pressione sulla valvola, che può raggiungere valori significativi di 150 mmHg. Il grado di aumento della pressione intraventricolare è proporzionale al grado di restringimento dell'orifizio aortico.
DISTURBI EMODINAMICI AT
La Tabella 3 presenta i principali meccanismi di compensazione per la stenosi aortica. L'aumento della pressione nella cavità ventricolare in combinazione con l'allungamento della sistole ventricolare sinistra sono meccanismi compensatori che forniscono un aumento della velocità del sangue che passa attraverso l'apertura aortica ristretta. Come risultato del lavoro aumentato del ventricolo sinistro, si verifica un ipertrofia ventricolare sinistra pronunciata, a causa della quale il livello normale di ictus e volumi minuti di sangue è garantito per un lungo periodo di tempo. La massa del cuore nei pazienti con stenosi aortica in alcuni casi è 3-4 volte superiore al valore normale.
Poiché le riserve miocardiche sono esaurite, una dilatazione tonogenica e poi miogenica si sviluppa con un aumento della pressione diastolica alla fine, che porta ad una relativa insufficienza della valvola mitrale (la cosiddetta "mitralizzazione" del difetto) e la stasi del sangue nell'atrio sinistro seguita da "passiva" / venosa / polmonare ipertensione. Presto si unisce anche l'insufficienza ventricolare destra, il cui verificarsi è facilitato dai cambiamenti degenerativi nel miocardio del ventricolo destro, che è strettamente associato alla sinistra.
Una caratteristica distintiva dell'emodinamica nella stenosi aortica è l'insufficienza pronunciata della circolazione coronarica, dovuta a diverse ragioni: coinvolgimento nel processo patologico dello spazio di percolazione e delle bocche delle arterie coronarie; foro della valvola stretto /, incongruenze del flusso sanguigno coronarico a una grande massa di miocardio ipertrofico.
CLINICA E DIAGNOSTICA
Significative capacità compensatorie del ventricolo sinistro, su cui poggia il carico principale sulla stenosi aortica, causano il suo lungo decorso asintomatico. Spesso, i pazienti imparano casualmente la stenosi grave della bocca dell'aorta durante gli esami preventivi. Le prime lamentele sono solitamente associate all'insufficienza del volume minuto della circolazione sanguigna per aumentare il carico. Tra questi dovrebbero essere evidenziati affaticamento, vertigini e svenimenti associati a insufficienza circolatoria cerebrale, nonché dolore anginoso. Queste sono le lamentele che il nostro paziente ha. Quando diminuisce la capacità contrattile del ventricolo sinistro, la mancanza di respiro si manifesta con esercizi inadeguati o a riposo, attacchi di asma cardiaco e spesso edema polmonare. Nelle ultime fasi del difetto, c'è dolore e dolore nell'ipocondrio destro, edema periferico, che è il risultato del decompensation del ventricolo destro.
All'esame, il paziente può rivelare il pallore della pelle / a causa di una diminuzione della gittata cardiaca e dello spasmo vascolare della pelle / o cianosi. Nella stenosi grave, vi è una tendenza alla diminuzione della pressione arteriosa sistolica e pulsatile, del pulsus parvus et tardus / con un riempimento ridotto e un lento aumento nell'onda del polso /. L'impulso apicale si rafforza e si sposta a sinistra ea volte verso il basso. Alla palpazione del torace sopra l'aorta, è spesso possibile determinare il tremore sistolico causato da turbolenza del sangue quando si passa attraverso un'apertura aortica ristretta. L'ottusità cardiaca della percussione viene spostata verso sinistra e verso il basso, a seguito della quale la vita / angolo del cuore tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro / è sottolineata. La Tabella 4 presenta i principali segni auscultatori della stenosi aortica.
Il segno auscultatorio cardinale della stenosi aortica è un rumore sistolico "raschiante" ruvido con un epicentro nel 2 ° spazio intercostale a destra allo sterno o al punto Botkin. Il rumore è ben condotto sull'artrite carotidea e succlavia, è progressivamente decrescente in natura / crescendo-decrescendo /, in conseguenza del quale PCG ha un aspetto caratteristico "a forma di diamante".
Come potete vedere, il nostro paziente, insieme ai tipici disturbi, ha tutte le manifestazioni caratteristiche della stenosi aortica. Qual è la sua ragione, al momento è difficile da dire. Può essere sospettato come reumatico / sulla base di angina frequente nella storia / e della sua eziologia sclerotica, o presenza di cardiomiopatia ipertrofica.
Tuttavia, al fine di chiarire questo problema in modo più dettagliato, sono necessari ulteriori studi strumentali.
La Tabella 5 presenta le principali manifestazioni cliniche, incluse quelle strumentali, della stenosi aortica.
A un elettrocardiogramma a stenosis espresso ci sono segni di un ipertrofeo e un sovraccarico systolic del ventricolo sinistro, abbastanza spesso - manifestazioni d'insufficienza coronaria / denti negativi di T in I-II e gli incarichi di petto sinistri /. Caratteristica della stenosi della bocca dell'aorta, i segni possono essere ottenuti con una sphygmography dell'arteria carotide - rallentando l'ascesa dell'onda del polso con la comparsa di scheggiatura sulla sua parte ascendente e apice / "pettine gallo" / e levigatezza dell'onda dicrotic.
Poiché il rumore nella stenosi aortica è in aumento / diminuzione in natura / crescendo-decrescendo /, in PCG ha un aspetto caratteristico "a forma di diamante". A causa della rigidità e della ridotta mobilità delle valvole semilunari e della diminuzione della pressione nell'aorta 2, il tono si indebolisce o scompare completamente. 1 tono può essere indebolito o biforcato.
Radiograficamente, viene rilevato un aumento del ventricolo sinistro senza marcata dilatazione, espansione della parte ascendente dell'aorta e calcificazione delle valvole aortiche. Il cuore assume la forma di un'anatra seduta. Nelle fasi successive, il ventricolo destro si allarga.
Quando l'ecocardiografia rivelava una fascia calcificata densa con una diminuzione del grado della loro rivelazione, l'ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro. Utilizzando l'ecocardiografia Doppler, viene calcolato un gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta.
Per determinare il gradiente di pressione sulla valvola e risolvere il problema della chirurgia in caso di stenosi grave, vengono eseguite cateterizzazione e rilevamento delle cavità cardiache. Si ritiene che la stenosi aortica sia pronunciata se il gradiente di pressione sistolica a livello della valvola aortica è superiore a 60 mmHg.
1. Manifestazioni soggettive:
- Mancanza di respiro con carico inadeguato
- Capogiri e svenimento / associati a
insufficienza cerebrovascolare /
- Pesantezza nel giusto ipocondrio ed edema
2. Sintomi oggettivi:
- Pallore o cianosi
- Pulsus parvus et tardus
- Tremore sistolico sulla palpazione dell'aorta
- Offset di percussione del bordo del cuore a sinistra
- Alcuni diminuiscono in sistolico e aumentano
* Soffio sistolico grossolano sopra l'aorta con un massimo nel 2 ° spazio intercostale a destra, in aumento - decrescente in natura, ben condotto sull'arteria carotide
* Attenuazione di 2 toni sopra l'aorta
3. Dati strumentali:
- ECG: segni di ipertrofia e sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro, manifestazioni di insufficienza coronarica / T negativi in I-II e terminali del torace sinistro /
- PCG: soffio sistolico a forma di diamante;
- Radiografia: aumento del ventricolo sinistro senza grave dilatazione, espansione dell'aorta ascendente, calcificazione delle valvole
- Echo-KG: l'identificazione di dense valvole calcinate, riducendo il grado della loro divulgazione
- Cateterizzazione e rilevazione delle cavità del cuore: determinare il gradiente di pressione sulla valvola e decidere l'operazione.
Diamo i dati di ulteriori metodi di ricerca del nostro paziente. I test generali su sangue e urine rientrano nei limiti normali, i test reumatici - negativo (proteina C-reattiva - negativo, test sial - 0.120, albumina - 56%, globuline - 44%, titolo anticorpale antiserptococco). Radiografia del torace: polmoni senza caratteristiche, cuore della configurazione aortica. Sull'ECG - levogramma, segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Su FCG - soffio sistolico "a forma di diamante" ad alta ampiezza sull'aorta, attenuazione di 2 toni. Quando EchoCG - calcificazione delle valvole aortiche, grave ipertrofia della parete posteriore del ventricolo sinistro / fino a 1,8 cm / e setto interventricolare / fino a 1,6 cm /. Come si vede, con l'aiuto di dati strumentali, la diagnosi di stenosi aortica è confermata, ma è difficile dire definitivamente sulla sua eziologia. Con EchoCG, la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica (stenosi subaortica) è esclusa, al momento non ci sono nemmeno segni di reumatismo attivo, né ci sono indicazioni di essa nella storia. Apparentemente, puoi pensare alla natura sclerotica del difetto.
Alla fine di questa parte della lezione, ricordiamo ancora una volta i criteri per la diagnosi della stenosi aortica / Tabella 6 /.
CRITERI PER LA DIAGNOSI DELLA STENOSI AORTICA
1. Valvole / dirette / segni:
- sistolico / romboide / rumore sull'aorta e assonnato
- indebolimento o scomparsa di 2 toni sull'aorta
- riduzione dell'apertura e dell'ispessimento delle valvole
valvole aortiche con ecocardiografia
- turbolenza del flusso aortico / ecocardiografia doppler /
2. Segni / segni / ventricolare sinistro:
- spinta apicale rinforzata spostata verso il basso e verso sinistra
- configurazione aortica del cuore, intensa ondulazione
del ventricolo sinistro / radiografico /
- ipertrofia ventricolare sinistra / ECG, Echo-KG, raggi X /
3. Sintomi associati a una diminuzione della gittata cardiaca:
- vertigini, svenimento, angina pectoris
- bassa pressione sanguigna sistolica
- piccolo impulso lento
A causa delle grandi capacità compensatorie del ventricolo sinistro, i disturbi appaiono piuttosto tardi nei pazienti. Spesso il periodo asintomatico dura 10-15 anni. Tuttavia, con l'emergere di sintomi soggettivi della condizione dei pazienti peggiora abbastanza rapidamente: con la comparsa di dispnea aspettativa di vita è in media di 4-5 anni, anginoso dolore - 4-5 anni, svenimento sotto carico - 3-4 anni. Quando il gradiente di pressione sulla valvola è 50 mm Hg. senza chirurgia, quasi tutti i pazienti muoiono entro 5 anni. Non ci sono complicazioni tipiche per la stenosi della bocca aortica. In caso di decompensazione del ventricolo destro, la maggior parte dei pazienti non sopravvive per un periodo di 2 anni.
A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono le seguenti fasi di stenosi aortica / tabella 7 /:
FASI DI STENOSI AORTICA
Fase 1 - Compensazione completa, manifesta solo auscultazione;
Fase 2 - nascosta insufficienza circolatoria / mancanza di respiro, vertigini quando inadeguata attività fisica, insieme ai dati auscultazione mostrano segni di ipertrofia ventricolare sinistra /;
Fase 3 - relativa insufficienza coronarica / dolore anginoso, dispnea progressiva, svenimento durante l'attività fisica, una grave ipertrofia ventricolare sinistra, segni elettrocardiografici di insufficienza coronarica /;
Stadio 4 - grave insufficienza ventricolare sinistra;
Fase 5 - terminale.
Sulla base dell'analisi dei reclami e dei dati provenienti da ulteriori metodi di ricerca, si può presumere che il nostro paziente abbia 3 stadi di stenosi aortica. Tuttavia, una diagnosi più accurata può essere fatta solo dopo aver condotto uno studio speciale di cardiochirurgia invasiva: il rilevamento delle cavità cardiache.
Trattamento radicale della stenosi aortica - sostituzione chirurgica della valvola aortica. Le indicazioni per il trattamento chirurgico si verificano quando il gradiente di pressione sistolica sulla valvola è superiore a 60 mm Hg. con funzione miocardica relativamente soddisfacente (cioè 2, 3 e in parte in 4 fasi del difetto). Tuttavia, con un gradiente superiore a 150 mmHg, i cambiamenti distrofici nel miocardio sono così pronunciati che il rischio di un intervento chirurgico è molto alto.
Il nostro paziente è stato consultato in clinica di chirurgia cardiaca, è stato trattenuto sondare cavità del cuore, ha confermato la diagnosi di stenosi aortica con una valvola sul gradiente di pressione - 130 mmHg e ha suggerito un trattamento chirurgico.
Il trattamento farmacologico del difetto comporta la correzione dei disturbi emodinamici e l'eliminazione dei disturbi del ritmo cardiaco. Trattamento di insufficienza cardiaca in pazienti con stenosi aortica ha alcune caratteristiche come glicosidi cardiaci cui morsa può aumentare il gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta, nonché aggravate insufficienza coronarica esistente. Pertanto, la preferenza è data ai vasodilatatori periferici e ai diuretici.
Case history
L'aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.ХНМК 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arteria tibiale a destra
Diagnosi clinica: aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.HNMK 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arterie tibiali a destra. Ceppo di amputazione della coscia sinistra. CI 2a
Malattie concomitanti: ipertensione 3, st3. rischio 4. CHD. Angina FC 2. (1991). Osl: 1 CHF, 2 FC
2. Età 28.08.1938 (68 anni)
4. luogo di residenza
5. Luogo di lavoro Pensionato
6. Professione e specialità Master Locomotive Bureau
7. Data di entrata: 08.12.2006 09:30
8. Diagnosi clinica: aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.HNMK 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arterie tibiali a destra. Ceppo di amputazione della coscia sinistra. CI 2a
Malattie concomitanti: ipertensione 3, st3. rischio 4. CHD. Angina FC 2. (1991). Osl: 1 CHF, 2 FC
Mal di testa, vertigini, barcollando quando si cammina, aumento della pressione sanguigna a 175/100 mm. Hg, dolore ai muscoli del polpaccio della gamba destra quando si cammina a una distanza superiore a 200 m, crampi alle gambe. Premendo il dolore al petto con uno sforzo moderato, debolezza.
Storia medica della malattia (anamnesis morbi)
Si considera malato per 15 anni, quando ha prestato attenzione alla fatica della gamba durante la camminata veloce. Una diminuzione graduale della resistenza durante l'esercizio. L'11 marzo 2006 ha avuto un ictus con emiparesi destra. Il deterioramento negli ultimi 2 mesi, aumento di mal di testa, vertigini. Si rivolse al policlinico del Dispensario Cardiologico Repubblicano, da dove fu inviato per l'ospedalizzazione al reparto chirurgico.
Nato in tempo, cresciuto e sviluppato in base all'età e al sesso.
Le condizioni abitative e sanitarie sono soddisfacenti.
Sede di servizio: pensionato.
Nessun rischio professionale.
Il cibo non è regolare, eccessivo, vario, senza aderenza.
L'alcol consuma raramente, 3-4 volte l'anno, non fuma per 38 anni.
Da precedenti malattie, osserva raffreddori (ARVI, influenza), ulcera peptica 12 bc, MI (1991), pielonefrite cronica. Tubercolosi, epatite, diabete e malattie trasmesse sessualmente. Non ci sono stati feriti. Trasfusione di sangue nel 1991 senza complicazioni.
Nel 1987, fu eseguita un'operazione, una mastotomia da sinistra, nel 1991. Amputazione dell'arto inferiore sinistro, 11.11.06 CEAE sinistra.
Storia allergica: vitamina C
Gli effetti collaterali delle droghe negano.
L'eredità non è appesantita.
La condizione generale del paziente è soddisfacente, la coscienza è chiara, la posizione è attiva, adeguata, il comportamento è calmo. Nutrizione soddisfacente. La pelle è rosa pallido, pulita, moderatamente umida. Linfonodi disponibili palpazione non ingrossata, indolore.
Tipo di corpo: tipo costituzionale normostenico.
Altezza 177 cm, peso 80 kg. Temperatura corporea 36,6 0.
L'espressione è calma.
Cicatrici: una cicatrice postoperatoria di un colore pallido, indolore.
Turgore cutaneo conservato, distribuzione maschile dei capelli. Le unghie sugli arti inferiori sono ispessite e deformate.
Membrane mucose visibili: di colore rosa pallido, chiarezza, umidità normale.
Grasso sottocutaneo: sviluppo moderato, tipo maschile, indolore alla palpazione. Non c'è edema.
Linfonodi: non palpabili, indolori.
Muscoli: sviluppati, rispettivamente, sesso ed età, il tono è conservato, indolore alla palpazione. Scheletro senza deformazioni.
Articolazioni: la solita configurazione, i movimenti in esse sono fatti in pieno, senza essere accompagnati da un crunch e dolore. La palpazione delle articolazioni indolore.
le vie respiratorie. Naso invariato, respirando attraverso il naso libero. Lo scarico dai passaggi nasali non è osservato. Nosebleeds sono assenti. Laringe senza deformazioni. La voce è forte, chiara. Respirare la laringe non è difficile. Se visto dalla laringe di una forma normale, quando si sente l'area del dolore della laringe non è definito.
Esame del petto. Torace normostenicheskogo, simmetrico, senza deformazione, fossa eccessiva e succlavia debolmente espressa. Le metà destra e sinistra del torace durante la respirazione si muovono in modo sincrono. Tipo di respirazione addominale, respirazione vescicolare, ritmica, con una frequenza di 16 al minuto. I muscoli ausiliari nell'atto di respirare non sono coinvolti. Il ritmo respiratorio è corretto. Angolo epigastrico a destra.
Palpazione: dolore alle costole, spazi intercostali, muscoli del torace, palpazione dello sterno non è osservata. Petto in tutte le zone resistente. Il tremore vocale non è cambiato.
Percussioni comparative: sulle superfici del lato frontale, nella parte posteriore delle sezioni superiori, nello spazio interscapolare si rivela un suono polmonare chiaro. Focal cambia il suono della percussione non è segnato.
Percussione topografica dei polmoni.
. polmone destro polmone sinistro
Margine polmonare superiore
altezza delle cime anteriori di 3 cm per 3,2 cm sopra la clavicola
altezza delle cime in piedi dietro il livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale
Polmone inferiore
spazio intercostale linea okolternal V ---
bordo VI medio-slavo ---
ascellare anteriore VII costola VII costola
costola dell'ottava VIII dell'asse medio ascellare
zadnoaksillary IX bordo IX bordo
Scapular X edge X edge
paravertebral stop.Th XI stop.Th XI
Visita respiratoria della regione polmonare inferiore
secondo la chiave media 4 cm ---
ascellare media 6 cm 6 cm
su scapolare 4 cm 4 cm
Larghezza del campo di Krening
Polmone destro - 5 cm, polmone sinistro - 5 cm.
Auscultazione della respirazione vescicolare, respiro sibilante assente. La broncofonia è la stessa su aree simmetriche su entrambi i lati. Il rumore di attrito pleurico non si sente.
Organi circolatori. Se visto dalla protrusione visibile nel cuore non viene trovato. Quando si esaminano i vasi del collo non è marcata la pulsazione delle arterie carotidi.
Palpazione: l'impulso apicale è localizzato nel 5 spazio intercostale 1 cm medialmente dalla linea medio-slava sinistra, limitata, di forza moderata. La pulsazione epigastrica non è osservata.
Auscultazione: suoni del cuore attutiti, battito cardiaco 68 battiti / min, pressione sanguigna 140/90. La magnitudine delle onde del polso su entrambe le mani è la stessa, il polso è ritmico, duro, di riempimento medio, uniforme; ugualmente bene palpabile sul temporale, carotideo, radiale, femorale, distale agli arti inferiori, il polso non è determinato. Le pareti delle arterie sono lisce. Le vene cervicali non sono espresse. Sigilli e dolore lungo le vene lì. Suoni cardiaci sono soffocati, ritmico, sistolico soffio sull'aorta, frequenza cardiaca 74 battiti al minuto. I rumori non si sentono.
Percussioni: i confini della relativa ottusità del cuore:
Destra - 0,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno (IV spazio intercostale)
Sinistra - 1 cm verso l'interno della linea emiclaveare sinistra (V spazio intercostale)
Sopra - lungo il margine perimetrale a livello della terza costola
confini dell'ottusità assoluta del cuore:
A destra - sul bordo sinistro dello sterno (IV spazio intercostale)
Sinistra - 2 cm verso l'interno della linea emiclaveare sinistra (V spazio intercostale)
Top - IV nervatura lungo la linea perimetrale
La larghezza del fascio vascolare è di 5 cm.
Organi digestivi Quando visto dalla lingua bocca dimensioni, bagnato, rosa, sfumatura giallastra linea mediana rivestito, papille espresso, ulcere e nessuna crepa. Le guance mucose sono pulite. L'addome è morbido, indolore, partecipa all'atto del respiro. I sintomi di Blumberg, Mendel sono negativi. Con la profonda palpazione metodica secondo Obraztsova-Strazhesko, il colon sigmoideo viene palpato sotto forma di un cilindro liscio ed elastico, indolore. Il colon trasverso è palpabile sopra l'ombelico sotto forma di un cilindro indolore. Le sezioni ascendente e discendente del colon non sono palpabili.
Auscultazione: il rumore intestinale è chiaramente sentito nell'addome. Il rumore di attrito del peritoneo non viene rilevato. La sedia è regolare, decorata.
Fegato. L'area dell'ipocondrio destro se osservata senza caratteristiche, il fegato non sporge da sotto l'arco costale.
Palpazione: indolore I bordi del fegato sono lisci, affilati.
Percussione: il bordo del fegato ai margini dell'arco costale.
I confini del fegato Kurlov
Limite superiore di ottusità assoluta
sulla linea medio-clavicolare destra - bordo VI
Limite inferiore di ottusità assoluta
sulla linea medio-clavicolare destra - 0,5 cm sotto il bordo inferiore dell'arcata costale destra
mediana - sul bordo del terzo superiore della distanza dal processo xifoideo all'ombelico
sulla linea medio-clavicolare destra - 9 cm
sulla linea mediana anteriore - 8 cm
sull'arco costale sinistro - 7 cm
Pancreas e milza. La palpazione del pancreas non è definita. I punti di Detarden, Mayo-Robson, Chauffard zone sono indolori. Non c'è alcun allargamento visibile della milza, non è palpabile. Dimensioni della milza percutera: dlinnik-8cm, diametro-5cm.
Sistema genito-urinario. La violazione della minzione non è stata osservata. Symptom of Pasternack è negativo su entrambi i lati. Reni, vescica non palpabile, palpazione indolore. Il dolore nei punti renale e ureterale non è osservato.
Sistema endocrino. La ghiandola tiroidea non è ingrossata, indolore alla palpazione. Lo sviluppo fisico e mentale è appropriato per l'età.
Sistema nervoso Quando si mettono in discussione le domande: l'intelligenza corrisponde al livello di sviluppo. Il comportamento del paziente nella clinica è equilibrato. Il paziente è loquace, facilita il contatto.
Funzioni mentali: orientate correttamente nel tempo e nello spazio, non si osservano fenomeni allucinatori. La memoria e l'attenzione non sono infranti. L'insonnia non soffre.
Status localis
Non sono state rilevate pulsazioni visibili, l'espansione dei vasi sanguigni sul corpo e gli arti. Non ci sono disturbi trofici. Alla palpazione dell'impulso è palpazione nei grandi arterie: radiale, ulnare, carotide, iliaco femorale, poplitea con il riempimento soddisfacente destra, non teso, ritmica, la frequenza di 74 battiti al minuto, sulla tibia destra non è definito. Alla palpazione delle estensioni aneurismatiche all'addome non sono state rilevate lesioni voluminose pulsanti. Auscultazione della carotide, soffio sistolico delle arterie iliache, su altre arterie principali di soffio sistolico non si sente. Secondo i test funzionali, le vene profonde sono percorribili.
Metodi di ricerca di laboratorio
Leucociti - 8,9 * 10 9 / l (N - marito 4,3-11,3 * 10 9 / l
mogli 3.2-10.2 * 10 9 / l)
Eritrociti - 4,89 * 10 12 / l (N-marito 4-5,6 * 10 12 / l
mogli 3.4-5.0 * 10 12 / l)
Piastrine - 245 * 10 9 / l (N - 180-320 * 10 9 / l)
Hb- 147 g / l (N-marito 130-175 g / l
Indice di protrombina 82
Fibrinogeno B sp
Test di etanolo
Thrombin time 17sec
Leucociti - 11,2 * 10 9 / l (N-marito 4,3-11,3 * 10 9 / l
mogli 3.2-10.2 * 10 9 / l)
Eritrociti - 4,58 * 10 12 / l (N-marito 4-5,6 * 10 12 / l
mogli 3.4-5.0 * 10 12 / l)
Piastrine - 184 * 10 9 / l (N - 180-320 * 10 9 / l)
Hb - 140 g / l (N-marito 130-175 g / l
ESR 26 mm / ora (N - 2-15 mm / ora)
Tempo di coagulazione 12min
Indice della protrombina 81
Fibrinogeno B sp
Test di etanolo
Tempo di trombina 18 sec
Analisi biochimiche del sangue. 8 dicembre 2006.
Proteina totale 76,6 g / l
Urea - 5,8 mmol / l
Creatinina - 47 mmol / l
Glucosio - 4.4 mmol / l
Colesterolo - 5,49 mmol / l
Bilirubina - 19,2 mmol / l
LDL e VLDL 3.2
Analisi biochimiche del sangue. 8 dicembre 2006.
Proteina totale 68,8 g / l
Urea - 4,9 mmol / l
Creatinina - 84,4 mmol / l
Glucosio - 5.2 mmol / l
Colesterolo 3,85 mmol / l
Bilirubina - 32,7 mmol / l
LDL e VLDL 1.4
Peso specifico - 1010 (N-1008-1026)
Leucociti - unico in vista
Gruppo sanguigno e fattore Rh.
Metodi di ricerca speciali
Ritmo sinusale regolare con una frequenza di 76 battiti al minuto. Violazione della conduzione intraventricolare. Violazione dei processi di ripolarizzazione sulla parete inferiore.
Compattazione dell'aorta, ipertrofia della IUP, Asiatoria della parete inferiore L.Zh.
La visualizzazione non è informativa (benda).
Protocollo di transazione 19.12.2006
Chirurgia: endarterectomia carotidea di Eversion a sinistra
OCA, ICA, HCA, OCA e HCA sono stenotati a 1/3 del lume, la biforcazione del CCA, le bocche dell'ICA sono estremamente stenotiche con una placca aterosclerotica locale. L'OCA è attraversata trasversalmente sotto la biforcazione. È stata eseguita un'eversione dell'endarterectomia da OCA, ICA e HCA. È stata inserita un'anastomosi tra i segmenti OCA del tipo "end-to-end" con un filo di propilene 7/0. Un flusso ematico principale soddisfacente è stato ottenuto su tutte le arterie all'interno dell'accesso operativo. Non sono stati rilevati disturbi neurologici durante l'operazione. Emostasi, drenaggio sottovuoto. Cuciture a strati sulla ferita. Medicazione asettica
Il principale - aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.HNMK 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arterie tibiali a destra. Ceppo di amputazione della coscia sinistra. CI 2a
Concomitante - cardiopatia ipertensiva 3, st3. rischio 4. CHD. Angina FC 2. (1991). Osl: 1 CHF, 2 FC
L'aterosclerosi obliterante deve essere differenziata con endarterite obliterante, angiopatia diabetica, sindrome del midollo spinale radicolare, malattia di Raynaud e stati tromboembolici.
L'endarterite obliterante ha un quadro clinico simile (pallore, sensazione di freddo, ridotta sensibilità dei piedi, gambe, claudicatio intermittente). Entrambe le malattie causano gli stessi disturbi e la stessa natura dei disturbi trofici, in entrambe le malattie si distinguono le stesse fasi cliniche. Ma l'aterosclerosi ha caratteristiche peculiari: si verifica dopo 40 anni (malattia occlusiva si verifica nel 20-30 anni), dal momento che la prima manifestazione clinica della malattia progredisce rapidamente, la storia è alcuna indicazione sul corso ondulato, stagionalità delle riacutizzazioni, ci sono segni di lesioni aterosclerotiche altri letti vascolari ( in questo caso - le arterie coronarie), con l'aiuto di metodi supplementari di ricerca è possibile identificare il livello di danno - le grandi arterie
La macroangiopatia diabetica si verifica in tutte le fasce di età, ha una clinica simile con obliterazione dell'aterosclerosi, ma si differenzia in un decorso più grave e progressivo che può portare allo sviluppo di cancrena (solitamente umida), precocemente sui sintomi della polineurite, spesso ci sono altre complicanze del diabete.
La sindrome radicolare, così come l'aterosclerosi obliterante, comporta dolore alle gambe, sensazione di freddo, parestesie, diminuzione della sensibilità dei piedi, delle gambe e paresi del piede sono possibili. Tuttavia, questa sindrome si sviluppa di solito in modo acuto, il dolore è spesso molto forte, su tutta la gamba e nella regione lombare, aggravato da movimenti incuranti. La sensibilità cade sul tipo segmentale. La pelle di solito non è cambiata (l'aterosclerosi è pallida, fredda, secca). L'impulso sulle arterie distali è palpabile bene.
La malattia di Raynaud. La sconfitta dei grandi vasi degli arti inferiori, l'assenza di pulsazioni sulle arterie dei piedi, le gambe, la "claudicazione intermittente" permettono di escludere questa diagnosi.
Per tromboembolia, esordio più acuto, esordio improvviso del dolore. La pulsazione dell'arteria distale rispetto alla posizione dell'embolo è assente, al di sopra dell'embolo viene solitamente rafforzato. Tuttavia, nei pazienti con malattie obliteranti a lungo termine delle arterie periferiche, la trombosi vascolare si verifica sullo sfondo di una rete sviluppata di collaterali, ed è caratterizzata dallo sviluppo graduale dei sintomi. La trombosi potrebbe essere associata alla presenza di questa esacerbazione. Ma il nostro paziente non ha una diminuzione della sensibilità, o una disfunzione dell'arto (paresi, paralisi), che sarebbe la presenza di un emboli.
Il principale - aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.HNMK 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arterie tibiali a destra. Ceppo di amputazione della coscia sinistra. CI 2a
Impostato sulla base di:
1. Reclami del paziente. Mal di testa, vertigini, barcollando quando si cammina, aumento della pressione sanguigna a 175/100 mm. Hg, dolore ai muscoli del polpaccio della gamba destra quando si cammina a una distanza superiore a 200 m, crampi alle gambe. Premendo il dolore al petto con uno sforzo moderato, debolezza.
2. Dati sulla storia della malattia: si considera malato da 15 anni, quando ha prestato inizialmente attenzione all'affaticamento delle gambe durante la camminata veloce. Una diminuzione graduale della resistenza durante l'esercizio. L'11 marzo 2006 ha avuto un ictus con emiparesi destra. Il deterioramento negli ultimi 2 mesi, aumento di mal di testa, vertigini. Si rivolse al policlinico del Dispensario Cardiologico Repubblicano, da dove fu inviato per l'ospedalizzazione al reparto chirurgico.
3. Non ci sono dati di ricerca oggettivi, non ci sono pulsazioni visibili, espansione di vasi sul corpo e sugli arti Non ci sono disturbi trofici. Alla palpazione, il polso viene palpato sulle arterie principali: radiale, ulnare, carotideo, iliaco, femorale, popliteo dalla destra del riempimento soddisfacente, non teso, ritmico, frequenza di 74 battiti al minuto, sulla tibia da destra non è determinato. Alla palpazione delle estensioni aneurismatiche all'addome non sono state rilevate lesioni voluminose pulsanti. Auscultazione della carotide, soffio sistolico delle arterie iliache, su altre arterie principali di soffio sistolico non si sente. Secondo i test funzionali, le vene profonde sono percorribili. 4. Dati di metodi di ricerca speciali: ecocardiografia, ecografia, angiografia.
5. Dati della diagnosi differenziale - un'eccezione di patologie simili.
Eziologia e patogenesi
Le lesioni aterosclerotiche delle arterie sono manifestazioni di aterosclerosi generale. L'aterosclerosi è una malattia cronica con lesione delle grandi arterie elastiche del tipo con la lesione iniziale dell'intima vascolare e la successiva diffusione del processo patologico alla membrana media ed esterna delle arterie. Il collegamento più iniziale in questa patologia è una certa pre-preparazione dell'intima per la deposizione di lipidi in esso (può essere dovuto a numerosi fattori - genetici, tossici, infettivi, allergici, immunologici e altri). Quindi, nell'intima delle arterie, si formano macchie lipidiche con conseguente sviluppo di ulcere ateromatose al loro posto e nelle placche aterosclerotiche multistrato finali.
Come risultato della deposizione di lipidi, sali di Ca e dello sviluppo del tessuto connettivo nelle pareti delle arterie, la loro compattazione si sviluppa con funzionalità compromessa (dilatazione insufficiente in risposta ad un aumentato bisogno di afflusso di sangue, tendenza agli angiospasmi). Nel corso del tempo si sviluppa una costrizione organica piuttosto pronunciata del lume vascolare, che porta a una perturbazione persistente del flusso sanguigno e allo sviluppo di processi distrofici, necrobiotici e sclerotici negli organi e nei tessuti corrispondenti.
Fattori di rischio: storia familiare aggravata di aterosclerosi, disturbi del metabolismo aterogenico delle lipoproteine, ipertensione arteriosa, fumo, sovraffollamento psico-emotivo, insufficiente attività fisica, obesità, diabete mellito, gotta, ecc.
Disturbi del metabolismo delle lipoproteine.
Le forme di trasporto del colesterolo nel sangue sono le lipoproteine, i cui componenti principali, oltre al colesterolo, sono i trigliceridi, i fosfolipidi e le proteine. Le lipoproteine a bassa densità (LDL) sono la principale forma di trasporto del colesterolo, così come le lipoproteine a densità molto bassa (VLDL). LDL e VLDL, essendo penetrati dal flusso sanguigno nella parete vascolare, possono "bloccarsi" in essa, disintegrarsi e, quindi, facilitare l'introduzione del colesterolo nelle membrane delle cellule vascolari. È dimostrato che LDL e VLDL fanno parte di ulcere ateromatose e placche aterosclerotiche. A questo proposito, queste lipoproteine sono chiamate aterogeniche. Le lipoproteine ad alta densità (HDL) penetrano anche dal flusso sanguigno nelle pareti delle arterie, ma a causa della compattezza e delle dimensioni ridotte delle molecole, le attraversano facilmente, diventando allo stesso tempo accettori di colesterolo bloccati qui. Lo rimuovono dalle membrane dei tessuti delle cellule vascolari. Come risultato di questo effetto, HDL ha ricevuto il nome di lipoproteine anti-aterogene. Pertanto, la minaccia allo sviluppo e alla progressione dell'aterosclerosi contribuisce non solo a un eccesso di LDL e VLDL, ma anche a una mancanza di HDL.
Il trattamento iniziale è conservativo:
- eliminazione di fattori avversi (raffreddamento, fumo, bere),
- terapia antispasmodica (no-shpa, halidor, ecc.),
- ganglioblocker (diprofen, dicolin, ecc.),
- Per migliorare i processi metabolici nei tessuti, vengono prescritte vitamine, complamine e solcoseryl.
- Si consiglia di prescrivere farmaci che normalizzano la coagulazione del sangue, ridurre l'aggregazione piastrinica (reopolyglukine, trental, carillon, plasma fresco congelato).
- viene effettuato un trattamento fisioterapico, è consigliabile l'ossigenazione iperbarica, il trattamento termale, si consiglia la terapia di esercizio (soprattutto a piedi).
Terapia farmacologica angiotropica:
Sol. NaCl 0,9% - 400 ml
Sol. KCl 4% - 10 ml gocciolamento endovenoso n. 5 a giorni alterni
Sol. MgSO4 25% - 5 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml gocciolamento endovenoso n. 5 a giorni alterni
Sol. Pentoxifyllini 2% - 5 ml
Mix di Postnikov n. 10
Sol. Piridoxini 5% - 2 millilitri per via intramuscolare in un giorno № 10
Sol. Thiamini 5% - 2 ml per via intramuscolare a giorni alterni n. 10
Il trattamento chirurgico è indicato al paziente.
Paziente N., inserito l'8.12.2006 nel RKD in modo pianificato con disturbi di mal di testa, vertigini, barcollamento durante la deambulazione, aumento della pressione sanguigna a 175/100 mm. Hg. Art., Dolore ai muscoli del polpaccio della gamba destra quando si cammina a più di 200 metri, crampi alle gambe. Premendo il dolore al petto con uno sforzo moderato, debolezza.
È stato stabilito dalla storia della malattia: si considera malato per 15 anni, quando ha prestato attenzione alla fatica della gamba durante la camminata veloce. Una diminuzione graduale della resistenza durante l'esercizio. L'11 marzo 2006 ha avuto un ictus con emiparesi destra. Il deterioramento negli ultimi 2 mesi, aumento di mal di testa, vertigini. Si rivolse al policlinico del Dispensario Cardiologico Repubblicano, da dove fu inviato per l'ospedalizzazione al reparto chirurgico.
Entrando oggettivamente: la condizione generale del paziente è soddisfacente, la coscienza è chiara, la situazione è attiva, adeguata, il comportamento è calmo. Nutrizione soddisfacente. La pelle è rosa pallido, pulita, moderatamente umida. I linfonodi sono palpabili, non ingrossati, indolori.
Tipo di corpo: tipo costituzionale normostenico.
Altezza 177 cm, peso 80 kg. Temperatura corporea 36,6 0.
L'espressione è calma.
Cicatrici: una cicatrice postoperatoria di un colore pallido, indolore.
Turgore cutaneo conservato, distribuzione maschile dei capelli. Le unghie sugli arti inferiori sono ispessite e deformate.
Membrane mucose visibili: di colore rosa pallido, chiarezza, umidità normale.
Grasso sottocutaneo: sviluppo moderato, tipo maschile, indolore alla palpazione. Non c'è edema.
Linfonodi: non palpabili, indolori.
Muscoli: sviluppati, rispettivamente, sesso ed età, il tono è conservato, indolore alla palpazione. Scheletro senza deformazioni.
Articolazioni: la solita configurazione, i movimenti in esse sono fatti in pieno, senza essere accompagnati da un crunch e dolore. La palpazione delle articolazioni indolore. Non sono state rilevate pulsazioni visibili, l'espansione dei vasi sanguigni sul corpo e gli arti. Non ci sono disturbi trofici. Alla palpazione dell'impulso è palpazione nei grandi arterie: radiale, ulnare, carotide, iliaco femorale, poplitea con il riempimento soddisfacente destra, non teso, ritmica, la frequenza di 74 battiti al minuto, sulla tibia destra non è definito. Alla palpazione delle estensioni aneurismatiche all'addome non sono state rilevate lesioni voluminose pulsanti. Auscultazione della carotide, soffio sistolico delle arterie iliache, su altre arterie principali di soffio sistolico non si sente. Secondo i test funzionali, le vene profonde sono percorribili.
Una diagnosi clinica è stata fatta: aterosclerosi. Sindrome di Takayasu - Lerish. Stenosi carotidea CEAE a sinistra dell'11.2006.HNMK 4. Occlusione dell'arteria iliaca sinistra, arterie tibiali a destra. Ceppo di amputazione della coscia sinistra. CI 2a
In connessione con la clinica, i dati degli studi diagnostici, il paziente viene mostrato il trattamento chirurgico - smistamento femorale-femorale sulla sinistra.
Il paziente accetta l'operazione.
Chirurgia: endarterectomia carotidea di Eversion a sinistra
Descrizione dell'operazione: OCA, ICA, HCA, CCA e HCA sono stenotati a 1/3 del lume, la biforcazione di OCA, ICA, HCA, CCA e CCA, la bocca dell'ICA è estremamente stenotica con una placca aterosclerotica locale. L'OCA è attraversata trasversalmente sotto la biforcazione. È stata eseguita un'eversione dell'endarterectomia da OCA, ICA e HCA. È stata inserita un'anastomosi tra i segmenti OCA del tipo "end-to-end" con un filo di propilene 7/0. Un flusso ematico principale soddisfacente è stato ottenuto su tutte le arterie all'interno dell'accesso operativo. Non sono stati rilevati disturbi neurologici durante l'operazione. Emostasi, drenaggio sottovuoto. Cuciture a strati sulla ferita. Medicazione asettica
12.25.06 Reclami di debolezza generale, dolore moderato nel campo dell'accesso operativo. La condizione generale è relativamente soddisfacente. Consapevole, adeguato, a contatto, la pelle del normale colore e umidità. Nel polmone respiro vescicolare, BH 18 al minuto. I suoni del cuore sono attutiti, ritmati. HELL 140 / 100mm Hg Art. 70 HR al minuto L'addome è morbido, indolore. La peristalsi è ascoltata L'orinazione non è rotta La medicazione è asciutta, pulita. Riceve un trattamento
Rp.: Sol. Tramali 2,0 ml
S: IM prima di andare a letto.
Rp.: Tab. Vasonit 0.6
S: 1tab 2 volte al giorno
12.26.06 Reclami di debolezza generale, dolori moderati nel campo dell'accesso operativo. La condizione generale è soddisfacente. Consapevole, adeguato, a contatto, la pelle del normale colore e umidità. Nella respirazione vescicolare dei polmoni, BH 17 al minuto. I suoni del cuore sono attutiti, ritmati. BP 140 / 80mm Hg Art. Frequenza cardiaca 74 al minuto L'addome è morbido, indolore. La peristalsi è ascoltata L'orinazione non è rotta La medicazione è asciutta, pulita. Riceve un trattamento
Rp.: Sol. Dimedroli 1% -1,0 ml
Rp.: Tab. Vasonit 0.6
S: 1tab 2 volte al giorno
12.27.06 Reclami di dolore moderato nel campo dell'accesso operativo. La condizione generale è soddisfacente. Consapevole, adeguato, a contatto, la pelle del normale colore e umidità. Nella respirazione vescicolare dei polmoni, BH 17 al minuto. I suoni del cuore sono attutiti, ritmati. BP 140 / 80mm Hg Art. Frequenza cardiaca 74 al minuto Lo stomaco non è gonfio, morbido indolore. Si sente la peristalsi, lo sgabello è normale. L'orinazione non è rotta La medicazione è asciutta, pulita. Riceve un trattamento
Rp.: Tab. Vasonit 0.6
S: 1tab 2 volte al giorno
Rp.: Sol. Celexani 0,4
S: per via sottocutanea 1 volta al giorno.
12 18.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.122
VU VU V U V U V U V U V U V U V U V
In questo caso, dal momento che la diagnosi è stata effettuata e il trattamento chirurgico è stato effettuato, la prognosi è favorevole.
a) per la salute - favorevole (recupero);
b) per la vita - favorevole (la malattia non minaccia la vita del paziente);
c) per lavoro - favorevole (la malattia non ha comportato disabilità del paziente).
Paziente N., inserito l'8.12.2006 nel RKD in modo pianificato con disturbi di mal di testa, vertigini, barcollamento durante la deambulazione, aumento della pressione sanguigna a 175/100 mm. Hg. Art., Dolore ai muscoli del polpaccio della gamba destra quando si cammina a più di 200 metri, crampi alle gambe. Premendo il dolore al petto con uno sforzo moderato, debolezza.
È stato stabilito dalla storia della malattia: si considera malato per 15 anni, quando ha prestato attenzione alla fatica della gamba durante la camminata veloce. Una diminuzione graduale della resistenza durante l'esercizio. L'11 marzo 2006 ha avuto un ictus con emiparesi destra. Il deterioramento negli ultimi 2 mesi, aumento di mal di testa, vertigini. Si rivolse al policlinico del Dispensario Cardiologico Repubblicano, da dove fu inviato per l'ospedalizzazione al reparto chirurgico.
Entrando oggettivamente: la condizione generale del paziente è soddisfacente, la coscienza è chiara, la situazione è attiva, adeguata, il comportamento è calmo. Nutrizione soddisfacente. La pelle è rosa pallido, pulita, moderatamente umida. Linfonodi disponibili palpazione non ingrossata, indolore.
Tipo di corpo: tipo costituzionale normostenico.
Altezza 177 cm, peso 80 kg. Temperatura corporea 36,6 0.
L'espressione è calma.
Cicatrici: una cicatrice postoperatoria di un colore pallido, indolore.
Turgore cutaneo conservato, distribuzione maschile dei capelli. Le unghie sugli arti inferiori sono ispessite e deformate.
Membrane mucose visibili: di colore rosa pallido, chiarezza, umidità normale.
Grasso sottocutaneo: sviluppo moderato, tipo maschile, indolore alla palpazione. Non c'è edema.
Linfonodi: non palpabili, indolori.
Muscoli: sviluppati, rispettivamente, sesso ed età, il tono è conservato, indolore alla palpazione. Scheletro senza deformazioni.
Articolazioni: la solita configurazione, i movimenti in esse sono fatti in pieno, senza essere accompagnati da un crunch e dolore. La palpazione delle articolazioni indolore. Non sono state rilevate pulsazioni visibili, espansione dei vasi sanguigni sul corpo e sugli arti. Disturbi trofici no. Alla palpazione dell'impulso è palpazione nei grandi arterie: radiale, ulnare, carotide, iliaco femorale, poplitea con il riempimento soddisfacente destra, non teso, ritmica, la frequenza di 74 battiti al minuto, sulla tibia destra non è definito. Alla palpazione delle estensioni aneurismatiche all'addome non sono state rilevate lesioni voluminose pulsanti. Auscultazione della carotide, soffio sistolico delle arterie iliache, su altre arterie principali di soffio sistolico non si sente. Secondo i test funzionali, le vene profonde sono percorribili.
Dopo l'esame, la diagnosi è stata fatta:
L'aterosclerosi. S. Leriche. Stenosi delle arterie iliache su entrambi i lati. Occlusione delle arterie femorali su entrambi i lati del CI 3st.
Malattie concomitanti: ipertensione 3, st3. rischio 4. CHD. Angina FC 2. (1991). Osl: 1 CHF, 2 FC
Trattamento farmacologico condotto
Il trattamento chirurgico è stato eseguito il 19/12/2006: Eversion endarterectomia carotidea sulla sinistra
Sullo sfondo del trattamento chirurgico, c'è una tendenza positiva. Il paziente continua a ricevere un trattamento.
riferimenti:
1. lezioni selezionate sulla chirurgia clinica A cura del prof. VV Plechev e il prof. V.M. Timerbulatova. Ufa 1996
2. Malattie chirurgiche. A cura di M.I. Cugino. Mosca "Medicina" 2000.