Tra le complicazioni dell'osteocondrosi, la radiculoischemia lombare è la condizione più comunemente diagnosticata. I prerequisiti principali per il suo aspetto sono l'assenza di un tempestivo trattamento a tutti gli effetti della distruzione dei dischi cartilaginei intervertebrali. Come risultato, si sviluppa la stenosi (restringimento) dei canali radicolari, che a sua volta provoca la loro costante compressione e distrofia. Si manifesta con la perdita di una parte della funzionalità del sistema di innervazione del dipartimento per il quale il nervo radicolare interessato è responsabile.
La radiculoismia spondilogenica si sviluppa sullo sfondo di tali patologie come:
- degenerazione del canale e sviluppo dell'osteofita nella sua proiezione;
- ernia del disco intervertebrale laterale;
- instabilità dei corpi vertebrali;
- spondilosi e spondiloartrite.
A rischio sono le persone che soffrono di una curvatura della colonna vertebrale, sprofondando in un aumento dello sforzo fisico, con anomalie congenite dello sviluppo. Esiste un effetto coniugato di artrosi dell'articolazione dell'anca e del ginocchio, posizionando impropriamente il piede quando si cammina. Non è escluso l'effetto patogeno dell'insufficienza dello sviluppo del tessuto tendineo dei legamenti. In particolare, durante la diagnosi iniziale, viene stabilita una relazione tra la storia dello stretching dell'apparato legamentoso e la mancanza di una riabilitazione competente dopo l'infortunio. Come risultato dello stretching, si sviluppano rotture microscopiche, che vengono successivamente riempite con tessuto connettivo che non ha la capacità di allungarsi sotto carichi elevati. Questo costituisce il fattore più importante per lo sviluppo della stenosi del canale radicolare.
Come è la radiculoischemia spondilogenea (sintomi di patologia)
Prima che una radiculoiscemia spondilogenica si manifesti, una persona ha dolore caratteristico dell'osteocondrosi per un lungo periodo di tempo. Durante lo sviluppo del ristagno venoso, si osserva un edema primario del nervo radicolare, che causa un intenso processo infiammatorio. Parestesie (sensibilità alterata) appaiono nella zona interessata. Dolori brucianti e intollerabili possono verificarsi nel sito di infrazione della fibra nervosa. Se non inizi il trattamento in modo tempestivo, c'è una progressiva demielinizzazione delle radici e probabilmente una persistente violazione dell'innervazione. L'ulteriore fibrosi tissutale porta a conseguenze irreversibili, una persona riceve una disabilità e perde capacità lavorativa.
Per una corretta alimentazione dei nervi radicolari, è necessario il normale stato fisiologico di tutti i tessuti circostanti. L'assunzione parziale di liquidi e sostanze nutritive viene effettuata dal liquido cerebrospinale cerebrospinale, il resto trofico viene effettuato utilizzando piccoli capillari. Con la stenosi del canale, inizia il disturbo trofico, a seguito del quale l'apporto di ossigeno diminuisce. Inizia l'ischemia della fibra nervosa. Questa è la radiculoischemia spondilogenica, i sintomi della patologia possono manifestarsi come i seguenti segni:
- la sindrome dolorosa persistente, di natura cronica, è poco adatta al trattamento con farmaci antinfiammatori;
- debolezza muscolare degli arti inferiori;
- distrofia graduale e atrofia muscolare sul lato affetto;
- zoppia implacabile, che aumenta col tempo;
- disfunzione degli organi pelvici, cavità addominale;
- con radiculoiscemia nella regione toracica e cervicale, l'afflusso di sangue al cervello e al cuore può essere disturbato (c'è dolore dietro lo sterno, mal di testa, sensazione di mancanza d'aria, vertigini, disturbi del sonno, ritardo mentale);
- stagnazione neurogena della bile, mancanza di minzione o incontinenza urinaria, può verificarsi stitichezza atonica.
Con una lesione polisegmentale può verificarsi una varietà di manifestazioni cliniche. Pertanto, è necessaria una diagnosi differenziale specialistica, dopo la quale viene prescritto un trattamento appropriato.
Come viene trattata la radiculoiscemia spinale lombare
È tempo di parlare di come viene trattata la radiculoishemia della colonna lombare, poiché è questa localizzazione della patologia che si verifica più spesso nella pratica di un neuropatologo. Questa condizione è trattata affatto? Dipende dalla terapia attuale. Se il processo di sviluppo delle aderenze fibrinogeniche non è iniziato e non vi è alcuna dimielinizzazione della fibra nervosa, è possibile un completo ripristino dello stato fisiologico dei nervi radicolari.
Prima di tutto, dovresti prestare attenzione alla malattia di base, contro la quale si sviluppa la radiculoischemia. Tra i farmaci farmacologici, i farmaci antinfiammatori non steroidei, i complessi vitaminici, le sostanze che aumentano l'apporto di sangue al tessuto ischemico, i condroprotettori ei miorilassanti sono più spesso utilizzati. Ma questo non è abbastanza per ripristinare le aree colpite.
Per la riabilitazione completa, è necessario utilizzare metodi di terapia manuale. Già nella fase iniziale, sotto l'influenza dello stiramento della trazione e dell'influenza osteopatica, è possibile rimuovere la compressione mediante espansione fisiologica del canale radicolare stenotico.
Con visite regolari al massaggiatore e riflessologia in combinazione con speciali esercizi terapeutici, è possibile ottenere un graduale ripristino del flusso sanguigno alle radici di compressione. I pazienti sperimentano sollievo dal dolore, perdita di sensibilità. Attività motoria completamente ripristinata.
Myeloradiculoisismia acuta
La myeloradicularischemia acuta si sviluppa, di regola, a causa di alterazioni patologiche dei dischi a livello di LIV - LV o LV - SI. Tuttavia, a seconda delle singole varianti del flusso sanguigno al midollo spinale, il grado di coinvolgimento di alcune formazioni vascolari nel processo, la prevalenza del processo ischemico lungo la lunghezza del midollo spinale può corrispondere a varie sindromi.
Secondo V.A. Shustin e A.I. Panyushkin (1985), che ha generalizzato lo stato attuale del problema dell'eziopatogenesi, la clinica e il trattamento della miocardioischemia discogenica, il tasso di sviluppo della malattia e la natura dei sintomi precedenti un deterioramento catastrofico, dipendono in larga misura dalla prevalenza di fenomeni arteriosi o venosi. distsirkulyatsii.
Tuttavia, lo scompenso acuto è più caratteristico della mielopardoschemia arteriosa. Il valore pratico di questi segni clinici è determinato non solo dalla capacità di determinare il livello di danno ischemico, ma anche di differenziare la mieloradicicloia discogenica da una serie di malattie del midollo spinale, che non richiedono un intervento chirurgico.
In caso di scompenso acuto della mieloradiculosemia discogenica, è indicato un intervento chirurgico urgente. L'efficacia dell'operazione dipende dalla tempistica della sua attuazione.
Quindi, dopo interventi chirurgici effettuati durante i primi 7 giorni dall'esordio dei sintomi di lesioni acute del midollo spinale a causa della mieloradiculariscemia arteriosa discogenica, la completa regressione dei sintomi è stata ottenuta nel 65% dei pazienti, e dopo operazioni eseguite in 1-3 anni, tali sintomi regrediscono ricevuto dal solo 10,5% dei pazienti.
Questi dati dimostrano quanto sia significativo il ruolo dei neuropatologi nella diagnosi di emergenza della radiculomielosi acuta discogenica e nella loro tempestiva differenziazione da altre malattie del midollo spinale in rapido sviluppo.
"Stato di emergenza in neuropatologia", B.S. Vilensky
Sindrome di radiculoischemia arteriosa (paralisi della sciatica di tipo radicolare)
Questa variante dell'ischemia discogenica, che si estende solo alle radici equine, costituisce il 33,8% di tutti i casi di disturbi ischemici. È sempre una sconfitta unilaterale. Nella maggior parte dei casi, si verificano sullo sfondo di esacerbazione del dolore nella zona lombare e della gamba lungo la radice interessata. Spesso lo sviluppo della paresi o della paralisi è preceduto da una "crisi iperalgica", dopo la quale la sindrome del dolore scompare o viene significativamente ridotta. Il gruppo dei muscoli peroneali soffre di più (nelle nostre osservazioni su 85 su 101), meno comunemente il tibiale (16 osservazioni).
I disturbi di sensibilità che si sono verificati nel 92% dei pazienti in questo gruppo erano di natura radicolare, si estendevano a uno o due, meno spesso - tre dermatomi. Non è possibile identificare chiari segni clinici di lesioni concomitanti del midollo spinale in questi pazienti. Nel 90% dei pazienti con paralisi si è sviluppato acuto.
Ecco alcune osservazioni cliniche rilevanti.
Paziente M., 43 anni, più in forma, ha sofferto di attacchi di mal di schiena per 15 anni. A metà ottobre 1974, sullo sfondo della lombalgia acuta, si univa il dolore lungo la superficie postero-laterale della gamba sinistra. 23/09/74 tra un brusco aumento di dolore, intorpidimento e debolezza del piede sinistro apparso. Mentre camminava, il piede sinistro cominciò ad appendere e "schiaffeggiare". Entrato nel reparto neurochirurgico 01.10.74,
Al ricevimento, le condizioni generali sono soddisfacenti. I nervi cranici e gli arti superiori sono normali. Riflessi addominali vivi, uniformi. Andatura malata con "steppage" sulla sinistra.
In posizione supina, il piede sinistro si blocca. Estensione limitata del piede sinistro. Ipotensione dei muscoli del letto anteriore della gamba sinistra.
La forza dei muscoli degli arti inferiori (in punti):
Riflessi al ginocchio vivi, uniformi. Giusto Achille - vivo, a sinistra - ridotto. Riflesso plantare ridotto a sinistra. Diminuzione del dolore, della temperatura e della sensibilità tattile sul bordo esterno della tibia sinistra e del piede posteriore (vedere la figura sotto).
Schema dei disturbi della sensibilità nella sindrome della radiculoiscemia arteriosa
Zona marcata di disturbi del tipo radicolare.
La lordosi lombare è liscia, la mobilità della colonna lombare è limitata. Sintomo Lasaga con un angolo di 40 ° a sinistra. Percussione dolorosa dei processi spinosi delle vertebre LIV e LV.
L'elettromiografia e lo studio dell'eccitabilità elettrica dei muscoli con il metodo "intensità - durata" hanno mostrato segni di denervazione nel miotomo LV a sinistra.
Sulla spondylograms indagine della colonna lombare, è stata trovata una diminuzione dell'altezza del disco intervertebrale L.ioV/ LV.
Il liquido cerebrospinale è incolore, trasparente, proteine 0,33 g / l, citosi 5 * 10 6 / l. Un pneumiyelogram ha rivelato un disco intervertebrale erniato LIV/ LV a sinistra.
Diagnosi: disco intervertebrale erniato LIV/ LV a sinistra. Sindrome di radiculoiscemia arteriosa a sinistra.
È stato effettuato un trattamento conservativo, incluse iniezioni di aminofillina, nicovirina, terapia fisica, massaggi, bagni di pino, ecc. Dopo il trattamento, i dolori sono quasi completamente scomparsi, i movimenti del piede sinistro sono stati ripristinati.
Tuttavia, un mese dopo il trattamento, durante una brusca svolta nel corpo, il dolore intenso nella parte bassa della schiena e nella gamba sinistra è ricomparso e il piede sinistro "appeso". Il paziente viene riospedalizzato nel reparto neurochirurgico.
12.12.74, l'operazione è stata eseguita - emilaminectomia parziale LIV - LV a sinistra. Rimosso il sequestro del disco LIV/ LV localizzazione paramedica. Dopo l'operazione, il dolore scomparve completamente, la mobilità statica e spinale fu ripristinata, la paresi del piede sinistro diminuì.
Così, una donna di 43 anni, che soffre da 15 anni con disfagia ricorrente, durante la successiva esacerbazione, radiculalgia si unì, seguita da paralisi acuta del piede sinistro. Dopo il trattamento, che comprendeva farmaci vasocostrittori, i fenomeni paretici regredivano.
Un mese dopo, ci fu un nuovo aggravamento e un aumento della debolezza dei muscoli della gamba sinistra. I muscoli interessati riguardano principalmente LV myotome. Ciò è stato confermato non solo da dati clinici, ma anche da dati elettrofisiologici. La stretta unilateralità dei sintomi attira l'attenzione, che ci ha permesso di diagnosticare la lesione primaria della radice L5 a sinistra.
Viste le considerazioni precedenti, si può pensare che il sequestro del disco trovato durante l'operazione non abbia solo spremuto la radice di L5, ma ha anche causato una significativa ischemia di esso. Ciò consente di pensare a una massiccia perdita neurologica nell'area di innervazione della radice, alla gravità dei sintomi e all'efficacia della terapia con vasodilatatori durante la prima degenza del paziente in ospedale.
"Clinica e trattamento chirurgico del discogenico
radiculomyeloischemia lombosacrale,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin
Cos'è il radiculomyeloisismia?
contenuto:
La radicolomiasi è una malattia neurologica lentamente progressiva in cui la patologia si verifica nella regione dei vasi spinali-radicolari. La malattia può manifestarsi in quasi tutte le aree della colonna vertebrale, ma più spesso - nel collo, nel torace o nella vita. L'ischemia radiculomica si verifica molto lentamente e può richiedere da 10 a 20 anni o più dall'insorgenza della malattia alla disabilità.
lineamenti
È molto difficile diagnosticare questa patologia, soprattutto all'inizio. Pertanto, in circa il 35% di tutti i casi, la diagnosi è errata e i pazienti ricevono un trattamento per una malattia inesistente.
Cosa può causare? Di norma, gli esperti individuano tre aree principali che possono portare allo sviluppo di questa malattia lombare lentamente progressiva. Ad esempio, nel 18% dei casi, la causa è il danno al sistema cardiovascolare e sia la tromboflebite che l'infiammazione vascolare e le malattie cardiache, in cui il midollo spinale manca della quantità necessaria di ossigeno e sostanze nutritive, possono essere incolpate.
Un'altra ragione piuttosto rara è la chirurgia. Ma la più comune e comune è la patologia della colonna vertebrale, e il più importante nel valore diagnostico può essere considerato:
Di grande importanza è anche la presenza di osteocondrosi. Pertanto, in presenza di queste diagnosi, nella maggior parte dei casi viene confermata la radicomulite.
sintomi
I sintomi clinici iniziano spesso con segni di compressione della colonna vertebrale L4. Questo suggerisce che il paziente ha un'ernia a livello vertebrale di L3-L4. Se ci sono segni di malattia solo a livello S1, la compressione a livello del disco intervertebrale L5-S1 è influenzata.
Un altro sintomo piuttosto caratteristico è l'espansione della zona del dolore familiare al paziente. E se prima era solo una schiena, poi ulteriori dolori e parestesie sono annotati in entrambe le gambe, perineo o ano. I pazienti notano anche intorpidimento e formicolio in queste aree, e una spiccata sensazione di ottusità nelle gambe.
Per quanto riguarda la sindrome del dolore in sé, è molto pronunciata nel periodo di esacerbazione.
Il ritmo di sviluppo e diagnosi
I sintomi dell'isemia di radiculomisis differiscono nel loro tasso di sviluppo. Qui, prima di tutto, è possibile distinguere la variante apoplelettica del corso, quando il quadro clinico si sviluppa letteralmente sotto i nostri occhi - solo per un paio d'ore. Il secondo tipo di flusso è acuto, con i sintomi principali che si verificano entro 48 ore dall'esordio della malattia. E infine, questo è un tipo subacuto di sviluppo, quando i sintomi compaiono entro pochi giorni.
La diagnostica presenta alcune difficoltà, pertanto potrebbe essere necessaria la consultazione di altri specialisti per una diagnosi accurata. E l'esame principale qui sarà elettroneuromiografia. Puoi facilmente scoprire cosa ha causato lo sviluppo della malattia, qual è il quadro clinico al momento e quali sono i cambiamenti nei neuroni.
Trattamento chirurgico
Sfortunatamente, oggi non esiste una medicina che possa curare questa malattia una volta per tutte, quindi nella maggior parte dei casi è necessario ricorrere all'intervento chirurgico.
L'operazione è assunta in presenza di dolore persistente. Allo stesso tempo, le funzioni della colonna vertebrale dovrebbero soffrire, e tale patologia non dovrebbe essere suscettibile di trattamento conservativo per uno o due mesi.
Il terzo caso è una ricaduta della malattia anche nel caso in cui l'intervento chirurgico è stato effettuato prima. Anche in questo gruppo può essere attribuito all'aggravamento dei disturbi neurologici.
Utilizza metodi come laminectomia, emilaminectomia, resezione parziale di uno o entrambi i bordi adiacenti degli archi.
Prima dell'operazione, viene eseguito un esame a raggi X obbligatorio, che ci consente di capire quale metodo deve essere applicato in questo caso.
Tuttavia, come ogni altra operazione, questa ha le sue controindicazioni, che possono essere associate sia al rischio durante l'anestesia, durante l'operazione stessa, sia nel periodo postoperatorio. Pertanto, un anestesista, un neurochirurgo e altri specialisti devono essere consultati prima di questo.
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Radiculomyelo-ischemia: cause, sintomi e trattamento
Radiculomyelo-ischemia è una patologia lentamente progressiva di natura neurologica, in cui sono interessati i vasi spinali-radicolari. Una malattia può verificarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale. La progressione della patologia è lenta e dal momento in cui compaiono i primi sintomi fino a quando il paziente non viene disabilitato, può richiedere da 12 a 20 anni. In alcuni casi, la progressione della malattia è particolarmente lunga e dopo 30 o più anni passano allo stato di disabilità. All'inizio è abbastanza difficile effettuare la corretta diagnosi di ismia radicolomica, e quindi non è raro che un paziente sia stato trattato per altre malattie e senza risultato per anni poiché la diagnosi è errata. La malattia viene spesso diagnosticata solo nel momento in cui è già andata abbastanza lontano.
motivi
Le ragioni per lo sviluppo dei medici radiculomiesischemia sono state identificate abbastanza bene. Il principale di essi sono le malattie del sistema cardiovascolare, che portano alla formazione di coaguli di sangue e infiammazione vascolare. Per questo motivo, il midollo spinale non riceve abbastanza sangue, sta sperimentando carenza di ossigeno e carenze nutrizionali.
La seconda ragione è una malattia della colonna vertebrale, con una tendenza a rallentare la progressione con insufficiente afflusso di sangue al midollo spinale. Se, durante la patologia, i vasi, le vene e le arterie vengono bloccati, su questo sfondo si verificherà facilmente radiculomyelo-ischemia.
In rari casi, la patologia può formare una complicazione dopo l'intervento chirurgico nella colonna vertebrale. Molto spesso, questo fenomeno si verifica se, durante le manipolazioni dei medici, sono stati commessi gravi errori o rimosso un tumore durante il quale era impossibile preservare l'integrità delle navi che alimentano il midollo spinale.
sintomatologia
All'inizio della patologia, i sintomi sono molto simili a quello che appare quando la radice del nervo che termina dal midollo spinale viene pizzicata. Tuttavia, gradualmente, con il progredire della malattia, si verifica un cambiamento nella solita localizzazione del dolore. Se la patologia si è manifestata nella colonna lombare, la sindrome del dolore inizia ad apparire nelle gambe, nel perineo e nell'ano. I piedi si sentivano "imbottiti". Il dolore al momento delle esacerbazioni è particolarmente grave, nella maggior parte dei casi insopportabile.
Con la localizzazione della violazione nella colonna cervicale, il dolore si diffonde agli arti superiori e cominciano a sentire formicolio. Nei pazienti, svenimenti e mal di testa di particolare intensità non sono rari.
Quando si rimuove l'aggravamento, le condizioni del paziente migliorano un po ', ma solo per un breve periodo, dopo di che si ripresenta l'aggravamento.
La malattia è difficile da diagnosticare e richiede la consultazione di diversi specialisti. Per chiarire la diagnosi viene assegnata elettroneuromiografia.
trattamento
Il trattamento della patologia è possibile solo chirurgico. Un'operazione è prescritta se c'è un dolore molto forte e persistente. Un'operazione viene anche mostrata quando il dolore si diffonde dalla zona interessata.
Prima dell'intervento chirurgico, è obbligatorio condurre un esame completo del paziente, inclusi i raggi X, attraverso i quali viene stabilita la possibilità di applicare un particolare metodo durante l'operazione. Ci sono 3 modi per farlo:
- laminectomia;
- emilaminectomia;
- resezione parziale dei bordi degli archi vertebrali adiacenti.
Come ogni altra operazione, questo intervento ha le sue controindicazioni, quindi prima che venga eseguito, vengono determinati tutti i possibili rischi per il paziente associati all'anestesia e al sanguinamento. Viene anche presa in considerazione la capacità del corpo di riprendersi dall'intervento. Se c'è il rischio di complicazioni, rifiutano il trattamento chirurgico.
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Sindromi ischemiche di radiculomiesi.
A seconda del debutto dell'ischemia radiculomica, delle manifestazioni cliniche e della velocità del loro sviluppo dal momento della manifestazione della complicazione della compressione discogenica, le sindromi vascolari radicolari-midollo vascolare sono suddivise in radiculomieloischemia arteriosa e radiculomielopatia venosa.
Un'accurata raccolta dell'anamnesi consente, in ciascun caso, di determinare localmente la variante della sindrome del dolore discogenico, contro la quale si è verificata una catastrofe vascolare, la presenza dei suoi precursori, e presumibilmente anche determinare il livello e la localizzazione della compressione discogenica. Va ricordato che nel 39,5% dei casi la radicolomelosi si sviluppa sullo sfondo delle sindromi da compressione monoradica, nel 46,5% dei casi sullo sfondo di compressioni biradicali unilaterali e nel 14,0% dei casi sullo sfondo della compressione bilaterale a livello singolo.
Segni clinici di compressione della radice L4, preceduti da una catastrofe vascolare, suggeriscono la presenza di un disco intervertebrale LIII-LIV erniato. La patologia del disco intervertebrale LIV-LV prima dello sviluppo dell'ischemia spinale spinale è indicata dalla clinica di compressione delle radici L5. La sofferenza isolata della radice S1 prima dello sviluppo della radiculomielopatia ischemica rende possibile sospettare una compressione discogenica al danno LV-SI del disco intervertebrale.
Caratteristica è la presenza di precursori clinici di una catastrofe vascolare-midollare. Questi includono episodi di espansione della "solita" zona di dolore e parestesie su entrambe le gambe, il perineo o nell'ano, che si verificano sullo sfondo di crisi iperalgiche precedentemente trasferite. I pazienti si lamentano di disturbi sensoriali transitori alle gambe e al perineo sotto forma di "chiliness e intorpidimento", così come "sentimenti di vatnost nelle gambe e intorpidimento delle suole".
Il precursore dello sviluppo della radiculomielosi arteriosa è rappresentato da episodi di debolezza delle gambe durante la deambulazione, claudicatio intermittente e disfunzione transitoria degli organi pelvici (dal tipo di minzione imperativa), che precede il pieno sviluppo del quadro clinico di una catastrofe muscoloscheletrica radiale di compressione.
L'attenta raccolta dell'anamnesi in pazienti con radiculomia venosa e sindromi ischemiche consente inoltre di identificare i segni clinici caratteristici che precedono lo sviluppo di questa complicazione della compressione discogenica. Senza eccezione, tutti i pazienti con ischemia radiculomica venosa notano un aumento del dolore, oltre alla comparsa di disturbi della sensibilità e della debolezza nelle gambe dopo procedure termiche. In metà di questi pazienti, oltre a questi segni, si ha una natura di rafforzamento e diffusione del dolore durante la notte, oltre a una "sensazione di rigidità e rigidità delle gambe" dopo il risveglio. Un precursore caratteristico dello sviluppo della radiculomielopatia venosa è la comparsa di disturbi lievemente disurici e instabilità quando si cammina dopo l'applicazione delle procedure termiche.
La sindrome del dolore in tutti i pazienti con compressione vascolare radicolare e sindromi al momento del loro debutto è pronunciata. Dopo una crisi iperalgica e lo sviluppo di un quadro clinico completo del danno ischemico, la dinamica della sindrome del dolore e i disturbi statico-dinamici ad essa associati cambiano in modi diversi. Per i pazienti con ischemia radiculomica arteriosa, è caratteristico ridurre la gravità della sindrome del dolore, fino alla completa assenza di dolore dopo lo sviluppo della lesione ischemica. Al contrario, nei pazienti con ischemia radiculomica venosa, la gravità della sindrome del dolore aumenta o non subisce cambiamenti.
Secondo il tasso di sviluppo della radiculomielosi arteriosa, variante apoplettiforme del corso (con sviluppo di un quadro clinico sviluppato di una lesione entro 2 ore dal momento della manifestazione), un tipo acuto di corso (con lo sviluppo di una clinica di ischemia midollare entro 48 ore) e un tipo subacuto di sviluppo radicale arterioso, caratterizzato dalla formazione di una patologia neurologica. da 48 ore a diversi giorni.
Pertanto, le manifestazioni cliniche delle sindromi radicolari-midollari vascolari compressive dipendono dalla natura dell'ischemia (sviluppo arterioso o venoso), nonché dalla lunghezza della lesione radiculomedullare ischemica ascendente.
La diagnosi di ispessimento lombare della mieloischemia arteriosa discogenica si basa sull'identificazione dei sintomi del tratto lombare, sacrale e, in alcuni pazienti, dei segmenti toracici inferiori del midollo spinale. Un sintomo caratteristico per i pazienti in questo gruppo è una riduzione della gravità del dolore lombare con conservazione del sintomo espresso di Lasegue da due lati. Nel quadro clinico predominano i disturbi del movimento sotto forma di paraparesi o paraplegia, meno frequenti sono i disturbi del movimento in una gamba. Disturbi del movimento negli arti inferiori si verificano come paralisi mista o paresi. Nel periodo acuto, vi è ipotrofia e ipotonia dei muscoli. In questo contesto, i segni di sofferenza e motoneuroni centrali sono determinati nel 55,6% dei pazienti, che si manifesta attraverso l'espansione delle zone riflessogene e la risposta iper-riflessiva. La maggior parte (77,8%) dei pazienti ha notato la scomparsa dei riflessi addominali medi e inferiori; in un terzo dei pazienti (33,3%) - la comparsa di segni di arresto patologici e cloni dei piedi. Disturbi del dolore e sensibilità alla temperatura sono nella natura di vari gradi di ipoestesia, spesso conduttivi, meno spesso - segmentali, tuttavia, sono noti in tutti i pazienti. Disturbi delle sensazioni articolari e muscolari nelle dita dei piedi sono meno comuni in questa sindrome - solo nell'11,1% dei pazienti. Più spesso (nel 77,8% dei pazienti) ci sono gravi disfunzioni degli organi pelvici per il tipo di ritenzione urinaria e feci. Nella storia di questi stessi pazienti, di norma, sono stati rilevati impulsi imperativi transitori.
Figura 8. Disturbi della sensibilità nella sindrome della radiculomia ascendente dell'ingrossamento lombare.
Va ricordato sulla possibilità di ischemia acuta delle divisioni caudali del midollo spinale (nella zona del cono e dell'epiconus) a causa della compressione dell'arteria radiculomedurale supplementare Depro-Gotteron che porta al cono del midollo spinale accompagnato dalla quinta radice lombare o dalle prime radici sacrali. Il principale tipo di afflusso di sangue al cono del midollo spinale attraverso l'arteria radiculomedullare addizionale inferiore si riscontra solo nel 9% dei pazienti. Tuttavia, la sua compressione può causare alcuni segmenti segmenti dell'infarto caudale del midollo spinale. I sintomi di ictus spinale si sviluppano abbastanza rapidamente sullo sfondo di grave esacerbazione del dolore radicolare.
La mieloischemia arteriosa del cono e dell'epiconus è verificata sulla base della crisi acuta, dopo crisi iperalgica, del prolasso motorio e del prolasso sensibile degli arti inferiori e del perineo, accompagnata da disfunzione degli organi pelvici, che indica una lesione ischemica dei segmenti lombari e sacrali inferiori. Caratteristica di questa sindrome è l'indebolimento o la completa scomparsa del mal di schiena e disturbi statici. I disturbi del movimento sotto forma di paraparesi profonda inferiore, più pronunciati nei piedi, sono simmetrici. L'assenza di Achille e riflessi plantari è nota in tutti i pazienti. Allo stesso tempo, spesso (nel 43,8% dei pazienti) si registra un aumento dei riflessi del ginocchio con un'espansione delle zone riflessogene. I riflessi Cremaster sono spesso ridotti, fino alla scomparsa. Nella maggioranza (62,5%) dei pazienti, lo sviluppo del fallout motorio è preceduto da episodi di claudicatio intermittenseoelettogeno. Le menomazioni sensoriali sono simmetriche bilaterali con il livello superiore del dermatoma L5 con una gravità nettamente crescente dall'ipestesia sulle cosce, gambe e piedi all'anestesia nei segmenti sacrali. La funzione degli organi pelvici soffre in tutti i pazienti in questo gruppo. Allo stesso tempo, la ritenzione acuta di urina e feci si osserva più spesso (nel 68,8% dei casi) e la minzione imperativa di urinare - nel 31,2% dei pazienti. Frequenti manifestazioni di ischemia arteriosa conica e dell'epiconeo del midollo spinale sono disturbi trofici sotto forma di ipercheratosi e pastorizzazione del piede. a
Figura 9. Insufficienza sensoriale nella sindrome da radicomloechemie cono ed epiconeo.
Durante l'ischemia dell'epiconus (lesione dei segmenti L4-S2), la paresi è presente sia nei gruppi muscolari prossimale che distale e i disturbi motori predominano sulle precipitazioni sensibili.
Le manifestazioni cliniche della sindrome di ischemia arteriosa del cono del midollo spinale (lesioni dei tre segmenti sacrali inferiori) differiscono dalla precedente sindrome in assenza di disturbi motori (paralisi) negli arti inferiori, nonché nella limitazione simmetrica della zona di disturbi sensoriali dissociati nel perineo con la presenza di parestesie anogenitali. La disfunzione degli organi pelvici per tipo di ritenzione urinaria acuta e la presenza di disturbi caratteristici della sensibilità si manifestano in modo acuto. Durante l'esame dei pazienti ha rivelato la sicurezza di Achille e riflessi plantari.
La diagnosi di mielopatia venosa lombosacrale discogenica si basa sull'identificazione di pazienti con paraparesi flaccida profonda (prima della pleggia) e para-anestesia di tutti i tipi di sensibilità dal segmento L1, presenza di disfunzione degli organi pelvici sotto forma di ritenzione urinaria e feci, nonché disturbi del trofismo tissutale. Disturbi del movimento delle gambe sono accompagnati da diffusa ipotrofia dei muscoli delle gambe e dei glutei, depressione del ginocchio, Achille e riflessi plantari. Caratteristica di questa sindrome è la presenza di un'atassia sensibile nella storia, prima dello sviluppo di disordini del movimento grossolano. Dopo lo sviluppo della paraparesi profonda - una violazione del sentimento articolare e muscolare al livello delle articolazioni della caviglia o del ginocchio.
Il graduale sviluppo di discogenica paraparesi inferiore flaccida (paraplegia distale), conservazione di dolore, simmetrico sensibilità disturbo come ipoestesia nei piedi con il livello superiore in L4 e anestesia nella zona anogenitale, e la presenza di disturbi pelvici sono i criteri per la verifica di venoso epikonusa myelopathy e cono midollare.
Pertanto, la presenza di sintomi midollari grossolani causati dalla compressione discogenica a distanza, la minaccia di disturbi irreversibili del movimento, la sensibilità e la funzione degli organi pelvici indicano una fase di decompensazione clinica grossolana della malattia e richiedono misure chirurgiche urgenti per prevenire la disabilità dei pazienti.
Principi del trattamento chirurgico
Le indicazioni per la chirurgia per complicanze della compressione discogenica a livello lombare sono:
- la presenza di sindrome del dolore discogenico persistente con una violazione della statica e della biomeccanica della colonna vertebrale, che non è suscettibile di trattamento conservativo per 1 o 2 mesi dopo lo sviluppo dell'ultima esacerbazione della malattia;
- la presenza di radiculoiscemia discogenica e / o radiculomyeloisismia, sindrome da compressione equina;
- recidiva di sindrome da dolore persistente o aggravamento di disturbi neurologici dopo un precedente intervento chirurgico.
Il più comune di tutti i metodi di trattamento chirurgico della sindrome del dolore discogenico dell'osteocondrosi lombare è la chirurgia di decompressione posteriore, che differiscono nella quantità di accesso chirurgico. Questi includono:
1) laminectomia - rimozione di un ernia del disco mediante resezione del manico della vertebra lombare;
2) emilaminectomia - rimozione di metà dell'arco vertebrale su un lato;
3) interlaminare (secondo J.Love) o accesso transligamico - rimozione di un'ernia del disco attraverso lo spazio tra le braccia delle vertebre adiacenti dopo la rimozione del legamento giallo (flavectomia);
4) accesso interlaminare (transligamentoso) esteso con arcotomia - resezione parziale di uno o entrambi i bordi adiacenti degli archi.
Degli accessi elencati a quelli microchirurgici, si fa riferimento al translagamentale (interlaminare) e all'accesso transligamentoso esteso con l'arcotomia. Solo in casi eccezionali (stenosi del canale spinale, recidiva di un'ernia del disco, grande ernia del disco a due livelli in combinazione con la stenosi, ecc.), L'emilaminectomia può essere attribuita ad approcci microchirurgici.
L'analisi dei risultati degli interventi chirurgici, così come l'esperienza di pre- e intraoperatoria diagnostica, predittivo di particolare approccio chirurgico, tecnica chirurgica, e manipolazioni di microchirurgia e le tecniche a seconda della natura del ernia, la sua localizzazione e l'entità della compressione neurale. Su questa base, vengono formulate le indicazioni per una scelta differenziata dell'accesso chirurgico.
intervento chirurgico per eliminare la compressione discogenico viene effettuata da un approccio posteriore in anestesia generale intubazione multicomponente, soprattutto - nella posizione del paziente al lato "sano" con quelle fornite alle gambe stomaco o stomaco con l'uso di cuscinetti speciali. La posizione del paziente sul tavolo operatorio assicura che la distanza tra i processi spinosi e gli archi delle vertebre adiacenti sia massimizzata, il che consente nel 24,4% dei casi di evitare completamente la resezione del bordo della vertebra e limitare solo all'asportazione del legamento giallo. Inoltre, questa posizione fornisce la decompressione del plesso venoso epidurale lombare, che riduce significativamente la perdita di sangue intraoperatoria. Le operazioni vengono eseguite utilizzando tecniche microchirurgiche, che vengono fornite utilizzando una lente binoculare o un microscopio operatorio, nonché utilizzando microtrave che consentono un trauma minimo ai tessuti molli e alle strutture ossee.
Una condizione obbligatoria è l'esecuzione del markup radiologico preoperatorio. Il markup viene eseguito nella stanza dei raggi X in una posizione corrispondente alla posa del paziente sul tavolo operatorio. Dopo la determinazione della palpazione del gap interspinale desiderato e l'iniezione dell'ago di iniezione nel legamento interspinoso, i pattern a raggi X vengono presi nelle proiezioni frontali e laterali. Dopo aver verificato la correttezza del livello scelto, la posizione dell'ago di marcatura viene duplicata applicando ai punti di riferimento identificativi della pelle del paziente una soluzione al 2% di verde brillante. I punti di riferimento applicati sono "fissati" applicando una soluzione di iodio al 3% sulla pelle.
Per le ernie della linea mediana e paramediche, un'incisione cutanea di 3-5 cm viene effettuata lungo la linea mediana con la copertura di due processi spinosi, e nelle ernie postero-laterali e foraminali, l'incisione viene spostata di 2-3 cm lateralmente alla linea mediana. L'aponeurosi viene sezionata 1 cm lateralmente alla linea dell'incisione cutanea sotto forma di un grembiule con una base per i processi spinosi. Dopo la dissezione subperiostale, i muscoli paravertebrali sono spostati da una microdispersione, esponendo il gap interstiziale dal legamento interspinale ai processi articolari durante le ernie della localizzazione mediale. Nelle ernie laterali, i processi articolari sono necessariamente esposti, che, insieme alla parte interarticolare del legamento giallo, formano la parete posteriore del forame intervertebrale.
Prendendo in considerazione l'anatomia microchirurgica del canale spinale e le relazioni spaziali nascenti di dischi intervertebrali erniati con il complesso neurovascolare, il volume della decompressione e delle manipolazioni chirurgiche è diverso.
Quando si sceglie un volume di resezione ossea-legamentosa durante l'accesso alle ernie dei dischi intervertebrali, attualmente le raccomandazioni più frequentemente utilizzate sono K.Ya. Oglezneva ed altri (1994), basati sull'anatomia microchirurgica dei canali vertebrali e radicolari, così come le interrelazioni spaziali delle pareti del canale spinale e delle strutture neurovascolari.
Figura 1. Il volume di decompressione delle strutture osteo-legamentose nelle ernie mediane: massima rimozione del legamento giallo ai processi articolari, resezione dei bordi adiacenti delle arcate caudale e craniale ai loro punti medi.
In un'ernia del disco paramedico, la radice spinale viene compressa nella regione dell'angolo radicolare-durale della superficie mediale del sacco durale, delle vene epidurali radicolari e longitudinali. In questa situazione, è necessario eseguire la massima rimozione del legamento giallo, una resezione marginale "alta" di ½ dell'arco cranico, specialmente nell'area di transizione al processo articolare. La trazione della radice spinale inizia dal processo articolare medialmente verso il basso, spostandosi gradualmente verso l'angolo radicolare-durale, facendo attenzione quando si manipolano la "cuffia radicolare" e il "plesso venoso angolare". Insieme alla radice spinale, entrambe le vene longitudinali sono spostate medialmente.
Figura 2. Volume di decompressione delle strutture osteo-legamentose nelle ernie mid-laterali: massima rimozione del legamento giallo, resezione "alta" marginale dell'arco craniale, specialmente nell'area di transizione al processo articolare.
Quando l'ernia laterale posteriore si verifica compressione della radice spinale e parte del ganglio all'ingresso del forame intervertebrale. Inoltre, parte delle vene longitudinali radicolari e posteriori sono compresse. In questi casi, una rimozione totale del legamento giallo viene eseguita nella fessura interstiziale e nella regione dell'ingresso al forame intervertebrale, la resezione del bordo inferiore dell'arco craniale con il rilascio dell'angolo radicolare-durale. La trazione spinale inizia nella zona della cuffia radicolare, spostandosi gradualmente verso il forame intervertebrale, spostando medialmente e verso il basso la radice spinale e entrambe le vene longitudinali.
Lo stadio principale nella rimozione di un'ernia foraminale è l'espansione del forame intervertebrale, la sua parete posteriore. A questo scopo, viene eseguita una rimozione totale del legamento giallo, compresa la porzione foraminale, la resezione del bordo inferiore dell'arco cranico, la resezione del processo articolare inferiore della vertebra cranialmente localizzata. Bisogna fare attenzione quando si manipola il ganglio (fissato da corde fibrose alla superficie posteriore del foro), le vene radicolari posteriori e le arterie che si trovano sulla superficie anteriore del ganglio spinale.
Figura 3. Il volume di decompressione delle strutture osteo-legamentose nelle ernie posteriori-laterali: rimozione totale del legamento giallo nella fessura interstiziale e nella regione dell'ingresso al forame intervertebrale e resezione del bordo inferiore dell'arco cranico prima di visualizzare l'angolo durale radicolare.
Figura 4. Il volume di decompressione delle strutture osteo-legamentose nelle ernie foramineral - rimozione totale del legamento giallo, tra cui la parte foraminale con resezione del bordo inferiore dell'arco cranico e il processo articolare inferiore della vertebra sovrastante.
La combinazione della compressione della radice spinale e del ganglio nel disco intervertebrale del disco del midollo spinale e nel forame intervertebrale richiede un accesso adeguato alla fessura interstiziale e al forame intervertebrale. L'operazione viene eseguita dall'accesso interlaminare mediano con un'ampia resezione dei bordi adiacenti degli archi, l'escissione totale del legamento giallo e una quantità sufficiente di foraminotomia.
Dopo aver completato l'accesso, le manipolazioni sul disco vengono eseguite con la protezione obbligatoria con una spatola di strutture neurovascolari. In caso di rimozione anche di sequestri di grandi dimensioni e decompressione di strutture neurovascolari, è raccomandata una revisione della cavità del disco.
Possibilità di utilizzare il monitoraggio endovideo in chirurgia di ernia di dischi intervertebrali lombari.
Le possibilità e l'efficacia degli interventi microchirurgici sono notevolmente migliorate nel caso dell'uso del monitoraggio endovideo intraoperatorio.
I risultati a lungo termine degli interventi chirurgici per l'ernia dei dischi intervertebrali lombari indicano esiti insoddisfacenti nel 28,3-53% dei casi.
Tentativi di neurochirurghi per ridurre l'invasività della discectomia, il numero di complicanze intra e postoperatorie, nonché il numero di recidive della malattia hanno contribuito all'introduzione di tecniche videoendoscopiche per ottimizzare il corso dell'operazione. La stragrande maggioranza di questo tipo di tecnica prevede l'uso di endoscopia percutanea percutanea spinale: discectomia endoscopica percutanea, microdiscectomia endoscopica transforaminale, discectomia laparoscopica mediante metodi transperitoneale e retroperitoneale.
La complessità dell'endoscopia spinale percutanea della puntura, la restrizione delle indicazioni, le capacità diagnostiche e manipolative, nonché una gamma molto ampia di controindicazioni e un'alta percentuale di complicanze non hanno permesso al metodo di puntura di trovare ampia applicazione nella pratica clinica.
L'endoscopia video intraoperatoria eseguita nel corso della microdiscectomia aperta, che migliora significativamente la visualizzazione delle aree della ferita inaccessibili all'esame con un microscopio o un ingranditore binoculare, sta diventando sempre più importante.
È noto che la recidiva della sindrome del dolore e dei disturbi neurologici contribuisce a:
1) trazione eccessiva e prolungata del sacco durale e delle radici nelle condizioni di visualizzazione e differenziazione difficile delle strutture anatomiche nella ferita chirurgica;
2) danno alle vene epidurali abbastanza frequente in una situazione simile, seguita da sanguinamento;
3) ricerche, coagulazione o tamponamento dell'area di localizzazione della fonte del sanguinamento, spesso eseguita alla cieca.
Tutti questi fattori, in un modo o nell'altro, sono associati ad una visualizzazione inadeguata di luoghi profondi e lontani da sempre accessibili all'esame diretto di strutture anatomiche, le cui relazioni topografiche sono cambiate a causa della presenza di formazioni patologiche compressive.
Pertanto, i risultati insoddisfacenti dell'operazione sono spesso dovuti a errori tecnici associati alla mancanza di un adeguato controllo visivo nelle fasi più critiche dell'intervento.
Dal 1996, la clinica di neurochirurgia dell'Accademia medica militare russa ha rimosso l'ernia dei dischi intervertebrali con monitoraggio video endoscopico intraoperatorio utilizzando endoscopi rigidi fabbricati da Karl Storz (Germania) con una lunghezza di 18 cm, un diametro di 4 mm e angoli di visione di 00, 300 e 700, rispettivamente.
Il monitoraggio video endoscopico intraoperatorio nel corso della discectomia viene effettuato secondo il seguente metodo sviluppato in clinica.
Dopo la fenestrazione dello spazio intervertebrale, la resezione dei bordi degli archi o l'emilaminectomia, l'estremità del tubo di un endoscopio rigido viene portata ad una distanza di 10-15 mm dall'area della localizzazione prevista dell'ernia del disco. Eseguire la trazione minima (fino a 3-5 mm) della sacca durale per visualizzare lo spazio epidurale a fessura e identificare la colonna vertebrale compressa con un endoscopio. Questo stadio di video endoscopia è stato molto importante, in quanto determina l'ulteriore corso dell'operazione. Utilizzando la videoendoscopia nella fase iniziale dell'intervento, è possibile visualizzare una radice schiacciata e deformata, per differenziare i tessuti circostanti (fibrosi epidurale, vene varicose, liberamente sequestrate o saldate alle strutture circostanti, sequestro e il grado della sua migrazione allo spazio sottoglottico, epidurale o subdurale, la natura dei cambiamenti nel sacco durale, la sua integrità e la presenza di liquori). Grazie all'utilizzo dell'endoscopia video, è già possibile nella fase iniziale dell'operazione visualizzare chiaramente la relazione tra l'ernia del disco e la colonna vertebrale e rifiutare l'espansione ingiustificata dell'accesso.
La figura 5a mostra i risultati dell'endoscopia video intraoperatoria dopo la rimozione dell'ernia sequestrata del disco intervertebrale LIV-LV a sinistra nella fase iniziale dell'intervento: dopo una minima trazione della sacca durale (3) verso la linea mediana, viene visualizzato il disco intervertebrale sequestro libero-fluttuante nello spazio epidurale (1), premendo e spingendo indietro la spina L5 (2).
Figura 5. Monitoraggio endovideo nel processo di rimozione di un'ernia sequestrata di un disco intervertebrale LIV-LV sulla sinistra. 1 - disco sequestro che giace liberamente nello spazio epidurale; 2 - colonna vertebrale L5; 3 - dura madre; 4 - arteria radicolare; 5 - vena radicolare; 6 - retrattore. La freccia nera (d) indica la direzione della trazione del sequestro.
Le caratteristiche tecniche di un endoscopio rigido (diametro 4 mm, lunghezza 18 cm, illuminazione "fredda" intensa, effetto di endomicroscopia, possibilità di visualizzazione laterale grazie alla direzione di osservazione a 30 e 70 gradi), combinate con il dinamismo e la poliproiezione dello studio, consentono una panoramica qualitativa dell'area di intervento senza restringimento dell'angolo di azione operativa con minima trazione del sacco durale e delle radici.
Adeguata resistenza e minima durata della trazione del sacco durale e, in particolare, le radici, l'orientamento rapido e corretto nelle relazioni topografiche-anatomiche nella ferita e la correzione chirurgica (completa discectomia ed emostasi efficace) dovrebbero essere considerati uno dei fattori più importanti nella prevenzione dei disturbi neurologici postoperatori. Dopotutto, gli errori nella valutazione delle relazioni topografiche-anatomiche in una ferita sono gravati dal fatto che un'ernia di un disco intervertebrale non viene sempre rilevata.
Trazione eccessiva e prolungata delle radici nelle condizioni di visualizzazione inadeguata delle strutture neuroanatomiche con discectomia tradizionale eseguita senza l'uso di endoscopia video intraoperatoria, di regola, contribuisce allo sviluppo di disturbi radicolari sensibili nel periodo postoperatorio.
Ritornando alla descrizione della tecnica di videoendoscopia, si dovrebbe notare che ulteriori manipolazioni sono effettuate in condizioni di monitoraggio video endoscopico, che consente in tutti i casi di valutare oggettivamente la natura e le dimensioni della protrusione del disco, la sua relazione con il sacco durale, la radice e le sue navi. L'effetto di endomicroscopy fornisce visualizzazione tempestiva e conservazione delle vene epidurali, così come vasi radicolari e radiculomedullary, spesso una fonte di sanguinamento intraoperatorio e deficit neurologico che si sviluppa a causa di una violazione della circolazione del sangue spinale cerebrale.
Di particolare importanza è la precisa determinazione intraoperatoria della relazione tra un'ernia di un disco intervertebrale, un sacco durale e una radice con i suoi vasi, nonché vasi dello spazio epidurale. Dopo tutto, i pazienti con radicolopatie discogene e disturbi ischemici, il cui trattamento è sempre un problema serio, spesso vengono sottoposti a intervento chirurgico.
Durante l'audit nella fase iniziale dell'intervento quando si rimuove una ernia del disco intervertebrale LIV-LV sequestrata a sinistra, grazie alla poliproiezione che mira all'endoscopia, la ferita è differenziata (Fig. 5 b, c, d): sequestro del disco (1), spinto indietro verso la radice L5 posteriore (2) ), arteria radicolare (4), situata sulla superficie anterolaterale della vagina radicolare, più vena radicolare a ciliegia scura (5), accompagnata dalla radice lungo la sua superficie mediale posteriore e dal bordo della sacca durale premuta dal divaricatore (3).
Ulteriore trauma intraoperatorio di vene epidurali, così come vasi radicolari e radiculomedullary, è irto di aggravamento dei disturbi ischemici. L'uso del monitoraggio endovideo consente di prevenire tali complicazioni molto gravi.
La formazione di ematomi epidurali postoperatori è irta dello sviluppo di un processo fibroso epidurale o della cosiddetta epidurite cicatriziale-aderente, che è la causa della sindrome da dolore persistente con disturbi neurologici e la ragione di interventi chirurgici ripetuti, spesso inefficaci.
Va sottolineato che l'uso dell'endoscopia video consente di differenziare le arterie radicolari, che di solito si trovano sulle superfici anterolaterale, laterale e posteriore della vagina radicolare, dalle vene che accompagnano la radice lungo la superficie mediale posteriore della sua vagina.
Quando si sanguina da inaccessibile all'esame diretto delle vene epidurali, è di fondamentale importanza eseguire la coagulazione selettiva sotto controllo video endoscopico, che aiuta a prevenire il danno iatrogeno termico del sacco durale, delle radici del midollo spinale e delle arterie radicolari e radiculomedullary.
L'endoscopia video è di particolare importanza nelle fasi di dissezione del legamento longitudinale posteriore e discectomia, contribuendo a proteggere la dura madre e le radici dal danno iatrogeno.
Inoltre, l'uso di konchotomov e cucchiai per rimuovere il disco intervertebrale è associato a tecniche non sicure come l'afferramento e la trazione, così come il taglio di frammenti di tessuto cartilagineo attraverso movimenti rotatori e reciprocanti, ognuno dei quali senza traumi alle importanti strutture anatomiche. Durante l'operazione, è necessario afferrare, trascinare e rimuovere la sequenza del disco intervertebrale sotto controllo video endoscopico continuo, evitando così pericolose complicazioni.
Una delle fasi più importanti dell'endoscopia video intraoperatoria è lo studio dello spazio intervertebrale, il cui schema è presentato nella Figura 6.
Figura 6. Diagramma dell'esame endoscopico dello spazio intervertebrale nel processo di ernia del disco. Un endoscopio è stato inserito attraverso il foro nel legamento longitudinale posteriore nel gap intervertebrale, con il quale è stata valutata la qualità della discectomia (M. Apuzzo et al., 1977).
Dopo il completamento della discectomia, viene eseguito un esame panoramico esterno dello spazio intervertebrale per orientare correttamente l'endoscopio e introdurre liberamente l'estremità distale del suo tubo nel difetto formato nel legamento longitudinale posteriore. Assicurandosi che l'asse di osservazione sia corretto, sotto controllo visivo continuo, l'endoscopio viene inserito nello spazio intervertebrale ad una profondità di 3-15 mm, che consente di valutare la qualità del curettage e l'efficacia dell'emostasi, escludendo anche la possibilità di lasciare sequestri indisturbati. Lo studio dello spazio intervertebrale è il seguente.
Inizialmente, viene eseguito un esame panoramico interno per la presenza di sequestri indisturbati e sanguinamento continuato. Quindi, ruotando attorno al proprio asse, movimenti alternati e laterali dell'estremità distale dell'endoscopio, le sezioni frontali della cavità vengono esaminate a vista dalla superficie interna dell'anello fibroso con residui del tessuto discale. Dopodiché, ruotando l'endoscopio nel range di "12 - 6 ore" su un lato contro e sull'altro senso orario, visualizza successivamente le piastre di commutazione delle vertebre adiacenti per escludere il loro danno iatrogeno meccanico e il sanguinamento dal tessuto osseo dei corpi vertebrali. L'ultimo passo è quello di ispezionare il piano inferiore dello spazio intervertebrale dopo l'aspirazione preliminare di contenuti emorragici da esso.
La qualità del curettage durante il controllo video endoscopico è determinata, in primo luogo, dall'assenza di frammenti del disco intervertebrale che si muovono a mala pena e liberamente spostati, che tendono a migrare sia nello spazio intervertebrale che oltre i suoi limiti. Si deve evitare un'eccessiva rimozione radicale del disco intervertebrale, poiché ciò contribuisce alla ripresa del dolore e all'emergere di sintomi neurologici controlaterali. Grazie all'utilizzo dell'endoscopia video, tali complicazioni possono essere evitate.
Inoltre, quando si esegue il monitoraggio endovideo dello spazio intervertebrale, si dovrebbe sempre prestare attenzione alla sicurezza delle placche terminali. Infatti, l'eccessiva attività durante il curettage, di norma, porta al loro danno, come evidenziato dal caratteristico sintomo endoscopico di "cellularità ossea e sanguinamento" delle pareti dello spazio intervertebrale formato dalla placca terminale delle vertebre adiacenti.
Un esempio di uno studio video endoscopico dello spazio intervertebrale dopo la rimozione di un ernia del disco è presentato in Figura 7.
Figura 7. Monitoraggio endovideo nella fase finale di rimozione dell'ernia del disco intervertebrale LIV-LV sinistro: un'accurata ispezione dello spazio sottoglottico (a) e dello spazio intervertebrale (b, c, d). 1 - la superficie posteriore del terzo superiore del corpo della vertebra LV; 2 - bordi del legamento longitudinale posteriore sezionato; 3 - sequesters del disco intervertebrale non rimossi; 4 - spazio intervertebrale; 5 - un frammento disteso della piastra anteriore superiore del corpo della vertebra LV, danneggiato a causa di azioni inappropriate del chirurgo nel processo di rimozione del disco; 6 - preservare l'integrità della piastra di bloccaggio adiacente LIV-LV vertebre; 7 - zona di difetto della piastra di chiusura superiore della vertebra LV; 8 - la superficie interna dell'anello fibroso strettamente fissata ai resti del tessuto del disco intervertebrale. Le frecce nere (a) indicano la direzione di ispezione dello spazio subglottic.
L'endoscopia video metodica dello spazio intervertebrale consente l'identificazione e la rimozione dei sequesters residui, oltre a stabilire tempestivamente il danno iatrogeno alla placca terminale delle vertebre adiacenti e valutare l'efficacia dell'emostasi.
Nella fase finale dell'operazione, è necessario effettuare il monitoraggio video endoscopico dello spazio sottoglottico per identificare i sequestri del disco intervertebrale distrutto che sono migrati sotto il legamento longitudinale posteriore (Fig. 8).
Figura 8. Diagramma dell'esame endoscopico dello spazio sottoglottico durante la rimozione di un'erniazione sequestrata di un disco intervertebrale (Scherbuk Yu.A., 2000).
L'abbandono del sequestro sottoglottico porta inevitabilmente a una ricorrenza di dolore e disturbi neurologici. Un esame adeguato dello spazio sottoglottico è possibile solo grazie all'imaging laterale e retrogrado fornito dagli endoscopi con angoli di visione di 300 e 700. La Figura 9 mostra lo stadio dello studio video endoscopico dello spazio sottoglottico, che viene eseguito come segue. Durante l'ispezione panoramica del difetto formato nel legamento longitudinale posteriore (Fig. 9a), l'attenzione è prestata al grado di apertura dello spazio sottoglottico.
Figura 9. Endovidomonitoring dello spazio sottoglottico nel processo di rimozione di un disco intervertebrale erniato sequestrato: ispezione panoramica (a, b, c) e di impatto (d). 1 - spazio intervertebrale dopo la rimozione di un ernia del disco; 2 - dura madre; 3 - riavvolgitore; 4 - legamento longitudinale posteriore; 5 - sequestro che giace liberamente nello spazio sottoglottico. Le frecce (b, c, d) indicano lo spazio subglottic.
Avendo assicurato la sua presenza, sotto controllo visivo continuo, l'endoscopio viene portato in questo spazio a una distanza di 3-5 mm e una cavità simile a una fessura viene visualizzata sullo schermo del monitor (Fig. 9 b, c). Nel processo di indagine mirata dello spazio sottoglottico utilizzando endoscopi con un angolo di osservazione di 0 °, 30 ° e 70 °, i sequestri residui migrati vengono estratti (Fig. 9, d). Al termine dell'operazione, l'eliminazione della compressione della colonna vertebrale e della sacca durale, così come il ripristino delle loro normali relazioni topografiche-anatomiche, vengono registrati mediante video endoscopico.
Il confronto dei risultati del trattamento di pazienti con radicolite lombosacrale discogenica, operata senza l'uso di endoscopia video intraoperatoria e con il suo aiuto, conferma il vantaggio di quest'ultimo metodo, che consente di ridurre il numero di recidive di quasi 3 volte dall'11,2% al 2,9%. Il più importante nella prevenzione della ricorrenza delle ernie allo stesso livello è la conduzione della nucleoscopia intraoperatoria. L'uso dell'endovomonitoraggio durante operazioni ripetute riduce il rischio di danno iatrogeno alle strutture neurovascolari e consente inoltre di identificare ed eliminare le cause della ricorrenza di disturbi neurologici senza ricorrere ad un'irragionevole espansione dell'accesso operativo.
Pertanto, l'endovomonitoraggio intraoperatorio, in primo luogo, oggettifica la relazione topografica-anatomica di un'ernia di un disco intervertebrale, sacco durale, radici del midollo spinale e dei loro vasi prima e dopo discectomia; in secondo luogo, contribuisce alla scelta di un metodo adeguato per rimuovere un ernia del disco; in terzo luogo, consente la visualizzazione della placca terminale delle vertebre adiacenti, la completezza e la qualità del curettage, la presenza di sequesters residui, nonché l'efficacia dell'emostasi nello spazio intervertebrale durante la nucleoscopia. Questi vantaggi determinano un significativo miglioramento dei risultati funzionali del trattamento chirurgico dei pazienti con dischi intervertebrali lombari erniati.
Principi di scelta differenziata dell'accesso nel trattamento chirurgico delle ernie dei dischi intervertebrali lombari.
L'attuale tendenza nello sviluppo della neurochirurgia è l'introduzione nella pratica di metodi minimamente invasivi di diagnosi e trattamento, che hanno inevitabilmente influenzato il problema della diagnosi radiologica e del trattamento neurochirurgico delle ernie dei dischi vertebrali lombosacrali. Tuttavia, sulla strada per risolvere questo problema, ci sono molti problemi associati sia all'algoritmo diagnostico per la compressione discogenica sia alla scelta di uno o un altro metodo di trattamento chirurgico.
La gravità delle manifestazioni cliniche della compressione neurale-vascolare discogenica (fase del decorso clinico della compressione discogenica) è il principio fondamentale per la scelta della quantità ottimale di esame delle radiazioni e trattamento chirurgico di questa categoria di pazienti.
Allo stesso tempo, la scelta dell'algoritmo di esame preoperatorio ottimale si basa, a sua volta, su una combinazione dei principi dell'invasività minima e della massima informatività degli studi diagnostici, garantendo l'accuratezza della pianificazione preoperatoria.
L'intervento chirurgico minimamente invasivo, a sua volta, non può essere incompatibile con il principio dell'accessibilità chirurgica e del radicalismo. AN Brekhov (2001), riassumendo l'esperienza del trattamento neurochirurgico dell'ernia del disco lombare con l'uso di tecnologie minimamente invasive ed endoscopiche, ritiene che mentre riduce il trauma dell'intervento chirurgico in relazione a pelle, fascia e muscoli, il trauma delle strutture spinali aumenta nettamente, e l'adeguata radicalizzazione dell'eliminazione di tutte le componenti del conflitto radicale vertebrale diminuisce. Ecco perché, gli interventi neurochirurgici aperti sono ancora il trattamento più comune per le sindromi da dolore discogenico.
Allo stesso tempo, la frequenza delle ripetute operazioni con ricadute di sindromi neurologiche dell'osteocondrosi lombare rimane elevata, raggiungendo il 25%. Risultati insoddisfacenti a lungo termine di interventi chirurgici per ernie di dischi intervertebrali lombari sono stati osservati nel 28,3% -53% dei casi. Un alto tasso di recidiva della malattia e una percentuale significativa di risultati insoddisfacenti del trattamento chirurgico a lungo termine sono dovuti a difetti nella pianificazione preoperatoria, tra cui trascuratezza del grado di disturbi neurologici e risultati di neuroimaging dei substrati di compressione morfologica e, di conseguenza, scelta inadeguata dell'accesso chirurgico, nonché correlata le circostanze degli errori tecnici decompressione delle strutture neurovascolari.
I dati della diagnosi neurologica (diagnosi topica della lesione e determinazione della fase del decorso clinico della compressione discogenica) in combinazione con i risultati della neuroimaging delle radiazioni sono alla base della pianificazione preoperatoria, il cui scopo principale è quello di differenziare l'accesso microchirurgico ottimale.
Il nostro studio mostra che in pazienti operati inizialmente senza il monitoraggio endovideo, una recidiva della malattia, che richiedeva un trattamento chirurgico ripetuto, è stata osservata nell'11,2% dei casi. Allo stesso tempo, un'ernia ricorrente di un disco intervertebrale precedentemente operato (39,6%), un'epidurite cicatriziale-aderente (fibrosi epidurale e periradicolare) a livello dell'intervento chirurgico precedentemente eseguito (18,9%) e un livello di errore (9,4%) sono stati la causa del reintervento in il numero schiacciante di pazienti (67,9%).
L'analisi delle cause della ricorrenza della malattia ha rivelato che la ripresa del dolore e dei disturbi neurologici contribuiscono a:
1) rimozione inadeguata della parte distrutta del disco dallo spazio intervertebrale e / o dallo spazio sottoglottico;
2) trazione eccessiva e prolungata del sacco durale e delle radici nelle condizioni di visualizzazione e differenziazione difficile delle strutture anatomiche nella ferita chirurgica;
3) danno alle vene epidurali abbastanza frequente in una situazione simile, seguita da sanguinamento;
4) ricerca, coagulazione o tamponamento dell'area prevista della fonte del sanguinamento, eseguita spesso alla cieca;
5) rifiuto presuntuoso del markup dei raggi X del livello di intervento, o esecuzione del markup in violazione del metodo di controllo.
Pertanto, le cause principali della recidiva di compressione discogenica sono associate a un eccessivo trauma di manipolazione chirurgica durante le operazioni, a causa di una visualizzazione inadeguata di una posizione profonda e non sempre disponibile per l'esame diretto di strutture anatomiche, le cui relazioni topografiche sono modificate a causa della presenza di formazioni patologiche compressive.
Uno dei modi per migliorare l'efficacia del trattamento neurochirurgico delle sindromi da dolore discogenico è un approccio differenziato alla scelta dell'accesso operativo, basato su un'attenta pianificazione preoperatoria, nonché un miglioramento della diagnosi intraoperatoria finalizzata all'ottimizzazione delle procedure chirurgiche e alla prevenzione delle complicanze intra e postoperatorie che causano una recidiva della sindrome del dolore.
La scelta dell'accesso deve soddisfare i requisiti del radicalismo chirurgico e dell'accessibilità anatomica, garantendo un'efficace decompressione delle strutture neurovascolari e un intervento mini-invasivo ortopedico.
La decompressione neurale-vascolare efficace è la chiave per la massima regressione dei disturbi neurologici, e il benessere ortopedico, a sua volta, implica l'assenza di instabilità postoperatoria e la prevenzione della ricorrenza del conflitto disco-radicolare-vascolare in futuro.
La scelta dell'accesso dipende dalla fase del decorso clinico della compressione discogenica, dalla natura della protrusione erniaria, nonché dalle relazioni anatomiche e topografiche dell'ernia del disco con la radice, il sacco durale e le strutture del canale spinale.
Un'analisi comparativa dei risultati immediati ea lungo termine dei metodi applicati di trattamento neurochirurgico delle forme primarie e ricorrenti di compressione discogenica mostra un vantaggio significativo degli approcci microchirurgici rispetto a laminectomia ed emilaminectomia.
Pertanto, l'accesso translglomerare (interlaminare) consentirà di ottenere risultati eccellenti e buoni delle operazioni rispettivamente nell'86% e nell'11% e un risultato soddisfacente nel 3% delle operazioni. L'accesso interlaminare esteso con una arcotomia di archi adiacenti ci ha permesso di ottenere risultati eccellenti e buoni nel 77% e nel 17% dei casi, rispettivamente, nel 5% un risultato soddisfacente è stato raggiunto e nell'1% un risultato insoddisfacente. Mentre i risultati della decompressione neuromuscolare eseguita dall'emilaminectomia nel 63% e 32% dei casi erano, rispettivamente, eccellenti e buoni, nel 4% - soddisfacenti e nell'1% - insoddisfacenti. I risultati dell'uso della laminectomia per eliminare la compressione discogenica sono ancora più modesti: 36% di risultati eccellenti, 38% buoni, 24% soddisfacenti e 2% di risultati insoddisfacenti.
Allo stesso tempo, la laminectomia e l'emilaminectomia hanno i migliori risultati nei casi di trattamento chirurgico delle sindromi radiculomieloischemiche causate da ernie dei dischi lombari superiori e nelle operazioni in caso di ospedalizzazione tardiva di pazienti con mielopatia ischemica.
Confronto dei risultati del trattamento chirurgico delle ernie primitive e ricorrenti dei dischi intervertebrali lombari, tenendo conto delle fasi del decorso clinico della compressione discogenica, oggettivazione delle relazioni anatomiche e topografiche del substrato comprimente con strutture neuro-vascolari a seconda delle caratteristiche patomorfologiche dei canali vertebrali e (o) root, suggerito un algoritmo per accesso chirurgico differenziato.
Nelle fasi di compenso clinico (sindrome del dolore riflesso) e sottocompensazione (sindrome della radice di compressione, che non ha raggiunto il grado di radiculoischemia), in assenza di stenosi vertebrale e / o canalare, durante interventi primari e ripetuti, la decompressione delle strutture neurovascolari deve essere eseguita attraverso interlaminare o interlaminare esteso accessi.
Nella fase di decompensazione clinica moderata (sindrome vascolare-compressiva di compressione) nel corso degli interventi primari per le complicanze radiculochimiche della compressione discogenica allo stesso livello, è consigliabile utilizzare un accesso interlaminare esteso. In caso di compressione a due livelli e presenza di stenosi, l'accesso di scelta nei casi di interventi primari e ripetuti (dopo interlaminare o esteso accesso interlaminare durante la prima operazione) dovrebbe essere l'emilaminectomia.
Nella fase di decompensazione clinica grossolana (sindrome vascolare-muscolare vascolare di compressione) con interventi primari, è indicata l'emilaminectomia o la laminectomia. In caso di recidiva della malattia sotto forma di radiculomyeloisismia, ospedalizzazione tardiva e chirurgia, l'accesso di scelta dovrebbe essere la laminectomia.
Data di inserimento: 2015-10-19 | Visualizzazioni: 1124 | Violazione del copyright