La malattia descritta da Addison nel 1855 e Biermer nel 1868 guadagnarono fama tra i medici come anemia perniciosa, cioè una malattia mortale, maligna. Solo nel 1926, in connessione con la scoperta della terapia epatica dell'anemia perniciosa, fu respinta l'idea che era stata prevalente per un secolo circa l'incurabilità assoluta di questa malattia.
Clinica. Le persone con più di 40 anni di solito si ammalano. Il quadro clinico della malattia consiste nella seguente triade: 1) disturbi del tratto digestivo; 2) disturbi del sistema ematopoietico; 3) disturbi del sistema nervoso.
I sintomi della malattia si sviluppano inosservati. Già molti anni prima del quadro pronunciato dell'anemia maligna, è stato rilevato l'Achille gastrico e, in rari casi, sono stati osservati cambiamenti nel sistema nervoso.
All'inizio della malattia, c'è una crescente debolezza fisica e mentale. I pazienti si stancano rapidamente, si lamentano di vertigini, mal di testa, acufeni, "mosche volanti" negli occhi, così come mancanza di respiro, palpitazioni al minimo sforzo fisico, sonnolenza durante il giorno e insonnia notturna. Quindi i sintomi dispeptici (anoressia, diarrea) si uniscono e i pazienti vanno dal medico già in uno stato di anemizzazione significativa.
Altri pazienti hanno dapprima dolore e una sensazione di bruciore nella lingua, e si rivolgono a specialisti in malattie orali. In questi casi, un singolo esame della lingua, che rivela segni di glossite tipica, è sufficiente per fare una diagnosi corretta; il secondo è supportato da un tipo di paziente anemico e da un quadro ematico caratteristico. Il sintomo della glossite è molto patognomonico, sebbene non strettamente specifico per la malattia di Addison - Birmer.
Comparativamente raramente, secondo vari autori, nell'1-2% dei casi, l'anemia perniciosa inizia con i sintomi di angina provocati dall'anossiemia miocardica. A volte la malattia inizia come una malattia nervosa. I pazienti sono preoccupati per parestesia, gattonare, intorpidimento delle estremità distali o dolore radicolare.
L'aspetto del paziente durante l'esacerbazione della malattia è caratterizzato da un forte pallore della pelle con una sfumatura giallo limone. Sclera subterterico. Spesso, i tegumenti e le membrane mucose sono più ittero che pallidi. Sulla faccia qualche volta c'è una pigmentazione marrone sotto forma di una "farfalla" - sulle ali del naso e sopra le ossa zigomatiche. Il viso è gonfiore, gonfiore alle caviglie e spesso si nota il piede. I pazienti di solito non sono esausti; al contrario, sono ben nutriti e inclini all'obesità. Il fegato è quasi sempre ingrossato, raggiungendo talvolta dimensioni considerevoli, insensibilità, consistenza morbida. La milza ha una consistenza più spessa, di solito con difficoltà a palpare; la splenomegalia è raramente osservata.
Il sintomo classico, Glossitis Hunter, si esprime nell'aspetto nella lingua delle zone di infiammazione rosso vivo, che sono molto sensibili all'ingestione di cibo e droghe, soprattutto acide, causando una sensazione di bruciore e dolore nel paziente. I siti di infiammazione sono più spesso localizzati ai bordi e sulla punta della lingua, ma a volte catturano l'intera lingua ("lingua scottata"). Spesso ci sono eruzioni aftose, a volte crepe nella lingua. Tali cambiamenti possono diffondersi alle gengive, alla mucosa delle guance, al palato molle e, in rari casi, alle membrane mucose della faringe e dell'esofago. In futuro, i fenomeni infiammatori si placheranno e i capezzoli della atrofia della lingua. La lingua diventa liscia e lucida ("lingua laccata").
L'appetito nei pazienti è capriccioso. A volte c'è avversione al cibo, specialmente alla carne. I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, di solito dopo aver mangiato.
Radiograficamente spesso determinano la levigatezza delle pieghe della mucosa gastrica e l'evacuazione accelerata.
La gastroscopia rivela l'annidamento, raramente un'atrofia totale della mucosa gastrica. Un sintomo caratteristico è la presenza di cosiddette placche di madrepertura - aree specchio lucido di atrofia della mucosa, localizzate principalmente sulle pieghe della mucosa gastrica.
Un'analisi del contenuto gastrico di solito rivela un achilia e un elevato contenuto di muco. In rari casi, l'acido cloridrico libero e la pepsina sono contenuti in una piccola quantità. Dall'introduzione dell'istamina nella pratica clinica, i casi di anemia perniciosa con acido cloridrico libero conservato nel succo gastrico sono diventati più frequenti.
Test di Singer - una reazione di ratto-reticolocita, di regola, dà un risultato negativo: il succo gastrico di un paziente con anemia perniciosa dopo somministrazione sottocutanea a un ratto non le fa aumentare il numero di reticolociti, che indica l'assenza di un fattore intrinseco (gastromucoproteina). La mucoproteina ghiandolare non viene trovata con metodi di ricerca speciali.
La struttura istologica della mucosa gastrica ottenuta mediante biopsia è caratterizzata da un assottigliamento dello strato ghiandolare e una diminuzione delle ghiandole stesse. Le cellule principali e occipitali sono atrofiche e sostituite da cellule mucose.
Questi cambiamenti sono più pronunciati nella sezione fondamentale, ma possono catturare l'intero stomaco. Convenzionalmente, si distinguono tre gradi di atrofia della mucosa: con il primo grado si nota una semplice acloridria, con la seconda si scompare la pepsina e con la terza l'acilia piena, compresa l'assenza di secrezione di gastromucoproteina. Con l'anemia perniciosa, di solito c'è un terzo grado di atrofia, ma ci sono delle eccezioni.
L'Achilia gastrico viene generalmente conservato durante la remissione, acquisendo così un valore diagnostico noto in questo periodo. La glossite durante la remissione può scomparire; il suo aspetto fa presagire un peggioramento della malattia.
L'attività enzimatica delle ghiandole intestinali, così come il pancreas, è ridotta.
Durante i periodi di esacerbazione della malattia, l'enterite è talvolta osservata con abbondante e intensa colorazione delle feci, dovuta all'aumento del contenuto di stercobilina - fino a 1500 mg in una quantità giornaliera.
A causa dell'anemia, si sviluppa lo stato anossico del corpo, che colpisce principalmente gli organi circolatorio e respiratorio. L'insufficienza funzionale del miocardio nell'anemia perniciosa è causata da una dieta anormale del muscolo cardiaco e dalla sua degenerazione grassa.
Sull'elettrocardiogramma si possono notare i sintomi dell'ischemia miocardica: un'onda T negativa in tutte le derivazioni, bassa tensione e ampliamento del complesso ventricolare. Durante la remissione, l'elettrocardiogramma assume un aspetto normale.
La temperatura nel periodo di recidiva sale spesso a 38 ° e numeri più alti, ma più spesso è subfebrile. L'aumento della temperatura è dovuto principalmente al processo di miglioramento del decadimento degli eritrociti.
Molto importante nei cambiamenti diagnostici e prognostici rispetto da parte del sistema nervoso. La base patomorfologica della sindrome nervosa è la degenerazione e la sclerosi delle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, o la cosiddetta mielosi funicolare. Il quadro clinico di questa sindrome è costituito da una combinazione di paralisi spinale spinale e sintomi tabetici. I primi sono: paraparesi spastica con riflessi elevati, cloni e riflessi patologici di Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. I sintomi che simulano le depressioni spinali ("pseudotabes") comprendono: parestesie (gattonare, intorpidimento delle estremità distali), dolore cingolo, ipotensione e diminuzione dei riflessi fino alla riflessione, vibrazione alterata e sensibilità profonda, atassia sensoriale e disturbo degli organi pelvici.
A volte dominato da sintomi di lesioni del tratto piramidale o colonne posteriori del midollo spinale; in quest'ultimo caso, viene creata un'immagine simile a un tavolo. Nelle forme gravi e rare della malattia, la cachessia si sviluppa con paralisi, una completa perdita di sensibilità profonda, areflessia, disturbi trofici e disturbi degli organi pelvici (la nostra osservazione). Più spesso, si devono vedere pazienti con i primi fenomeni della mielosi funicolare, espressi in parestesie, dolore radicolare, lievi disturbi della sensibilità profonda, un'andatura instabile e un leggero aumento dei riflessi tendinei.
Più raramente, ci sono lesioni dei nervi cranici, principalmente visive, uditive e olfattive, in relazione alle quali compaiono i sintomi corrispondenti degli organi di senso (perdita dell'olfatto, perdita dell'udito e della vista). Un sintomo caratteristico è lo scotoma centrale, accompagnato da perdita della vista e scomparendo rapidamente sotto l'influenza del trattamento con vitamina B12 (S. M. Rys). Nei pazienti con anemia perniciosa si verifica una lesione del neurone periferico. Questa forma, denominata polyneuritic, è causata da alterazioni degenerative in vari nervi: sciatica, mediana, gomito, ecc. O singoli rami nervosi.
Si osservano anche disturbi psichiatrici: delusioni, allucinazioni e talvolta fenomeni psicotici con stati d'animo depressivi o maniacali; la demenza è più comune nella vecchiaia.
Durante il periodo di recidiva grave della malattia, può verificarsi un coma (coma perniciosum) - perdita di conoscenza, calo della temperatura e della pressione sanguigna, mancanza di respiro, vomito, areflessia, minzione involontaria. Non esiste una stretta correlazione tra lo sviluppo dei sintomi in coma e il calo degli indicatori quantitativi di sangue rosso. A volte i pazienti con 10 unità di emoglobina nel sangue non cadono in uno stato di coma, a volte il coma si sviluppa con 20 unità o più di emoglobina. Nella patogenesi del coma pernicioso, il ruolo principale è giocato dal rapido ritmo dell'anemizzazione, che porta a grave ischemia e ipossia dei centri cerebrali, in particolare la regione del terzo ventricolo (A.F. Korovnikov).
Fig. 42. Emopoiesi ed emorragia con anemia da carenza di B12 (folico) perniciosa.
Una foto di sangue. Al centro del quadro clinico della malattia vi sono cambiamenti nel sistema ematopoietico, che portano allo sviluppo dell'anemia acuta (Fig. 42).
Il risultato di una emopoiesi compromessa del midollo osseo è un tipo di anemia, che durante la ricorrenza della malattia raggiunge un livello estremamente alto: ci sono osservazioni quando (con un risultato favorevole!) L'emoglobina è scesa a 8 unità (1,3 g%) e il numero di eritrociti a 140.000.
Con la diminuzione dell'emoglobina bassa, il numero di eritrociti diminuisce ancora più in basso, a causa del quale l'indicatore di colore supera sempre l'unità, nei casi gravi che raggiunge 1,4-1,8.
Iperchromia di substrato morfologico sono grandi globuli rossi ricchi di emoglobina: macrociti e megalociti. Questi ultimi, che raggiungono il diametro di 12-14 μm e più, sono il prodotto finale dell'ematopoiesi megaloblastica. Il vertice della curva eritrocitometrica è spostato a destra di quello normale.
Il volume di megalocita è 165 um 3 e più, cioè 2 volte il volume di normocita; di conseguenza, il contenuto di emoglobina in ogni singolo megalocita è significativamente più alto del normale. I megalociti hanno una forma alquanto ovale o ellittica; sono intensamente colorati, non mostrano l'illuminazione centrale (Tabelle 19, 20).
Durante il periodo di recidiva osservato forme degenerative di eritrociti - basofili eritrociti puntiformi shizotsity e poikilocytes microciti eritrociti con resti conservati nucleo come corpi Jolly, anelli Kebota, ecc, così come forme nucleari -.. eritroblasti (megaloblasti). Più spesso, queste sono forme ortocromiche con un piccolo nucleo picnotico (erroneamente chiamato "normoblasti"), meno spesso policromatofilici e megaloblasti basofili con un nucleo di struttura tipica.
Il numero di reticolociti nel periodo di esacerbazione è nettamente ridotto.
L'apparizione di un gran numero di reticolociti nel sangue prefigura una stretta remissione.
Non meno caratteristico dell'anemia perniciosa sono i cambiamenti nel sangue bianco. Durante la recidiva di anemia perniciosa, si osservano leucopenia (fino a 1500 e meno), neutropenia, eosinopenia o aneosinofilia, abazofilia e monopenia. Tra le cellule della serie neutrofila, vi è uno "spostamento verso destra" con l'apparizione di un particolare polisegmento gigante: forme nucleari contenenti fino a 8-10 segmenti nucleari. Insieme allo spostamento dei neutrofili a destra, c'è uno spostamento a sinistra con l'avvento dei metamelociti e dei mielociti. Tra i monociti ci sono forme giovani - monoblasti. I linfociti con anemia perniciosa non cambiano, ma la loro percentuale aumenta (linfocitosi relativa).
Tabella. 19. Anemia perniciosa. Immagine del sangue nella recidiva della malattia grave. Il campo di vista vista megaloblasti diverse generazioni megalociti, eritrociti derivati nucleari (anello Kebota, vitello Jolly) e basofili punktatsiey caratteristica polisegmentoyaderny neutrofili.
Tabella. 20. Anemia perniciosa. Immagine del sangue in remissione. Macroanisocitosi eritrocitaria, polisegmentoyuderny neutrofilo.
Il numero di piastre del sangue durante il periodo di esacerbazione è in qualche modo ridotto. In alcuni casi, c'è trombocitopenia - fino a 30.000 o meno. Le piastrine più grandi possono essere atipiche; il loro diametro raggiunge i 6 micron e oltre (i cosiddetti megatrombociti); ci sono anche forme degenerative. La trombocitopenia con anemia perniciosa, di regola, non è accompagnata da una sindrome hemorrhagic. Solo in rari casi si osservano fenomeni di sanguinamento.
Formazione del sangue del midollo osseo. L'immagine dell'ematopoiesi del midollo osseo con anemia perniciosa è molto dinamica (Fig. 43, a, b; tab. 21, 22).
Durante un'esacerbazione della malattia, il punto cardinale del midollo osseo appare macroscopicamente abbondante, rosso vivo, che contrasta con l'aspetto pallido e acquoso del sangue periferico. Il numero totale di elementi nucleati nel midollo osseo (mielocariociti) aumenta. Il rapporto tra leucociti ed eritroblasti leuco / eritro invece di 3: 1-4: 1 normalmente diventa 1: 2 e anche 1: 3; quindi, c'è una predominanza assoluta di eritroblasti.
Fig. 43. Formazione di sangue con anemia perniciosa.
e - puntura del midollo osseo di un paziente con anemia perniciosa prima del trattamento. L'eritropoiesi avviene nel tipo megaloblastico; b - puntura del midollo osseo dello stesso paziente al 4 ° giorno di trattamento con estratto epatico (orale). L'eritropoiesi avviene per tipo macronormoblastico.
Nei casi gravi, nei pazienti non trattati, con coma pernicioso, l'eritropoiesi viene eseguita completamente secondo il tipo megaloblastico. Ci sono anche i cosiddetti reticolomegaloblasti: cellule di tipo reticolare di forma irregolare, con un ampio protoplasma blu pallido e il nucleo della struttura soft-cellulare, che si trova in qualche modo eccentrico. Apparentemente, i megaloblasti con anemia perniciosa possono manifestarsi sia dagli emocritoblasti (attraverso lo stadio degli eritroblasti) che dalle cellule reticolari (ritorno all'eritropoiesi angioblastica embrionale).
Le relazioni quantitative tra megaloblasti di vari gradi di maturità (o varie "età") sono molto variabili. La prevalenza di promegaloblasti e megaloblasti basofili nella puntura sternale crea un'immagine del midollo osseo "blu". Al contrario, la predominanza di megaloblasti ossifilici completamente emoglobinizzati dà l'impressione di un midollo osseo "rosso".
Una caratteristica delle cellule della serie megaloblastica è la prima emoglobinizzazione del loro citoplasma mentre la delicata struttura del nucleo è preservata. La peculiarità biologica dei megaloblasti è l'anaplasia, cioè la cellula perde la sua capacità inerente allo sviluppo normale, differenziante e alla trasformazione finale in un eritrocita. Solo una parte insignificante dei megaloblasti matura fino alla fase finale del suo sviluppo e si trasforma in megalociti senza nucleare.
Tabella. 21. Megaloblasti nel midollo osseo con anemia perniciosa (color microphoto).
Tabella. 22. Anemia perniciosa nella fase grave della malattia (punctate del midollo osseo).
Giù alle 7 - promielocita, alle 5 in punto - caratteristico neutrofilo ipersegmentale. Tutte le altre cellule - megaloblasti in vari stadi di sviluppo che vanno dalla promegaloblasta basofile con nucleoli (6 ore) e termina megaloblasti ortohromnym con nucleo picnotico (11 ore). Tra mitegaloblasts mitosi con la formazione di due e trinucleari cellule.
Anaplasia cellulare per anemia maligna ha caratteristiche di comunanza con anaplasia cellulare per neoplasie maligne e leucemia. La somiglianza morfologica con le cellule blastomiche è particolarmente evidente nei megaloblasti polimorfonucleari, "mostruosi". Uno studio comparativo di caratteristiche morfologiche e biologiche megaloblasti anemia maligne, hemocytoblasts in cellule leucemiche e tumorali nei tumori maligni ci ha portato a pensare alla possibile generalità dei meccanismi patogenetici di queste malattie. C'è ragione di pensare che sia le leucemie che i tumori maligni, come l'anemia maligna, si verifichino in condizioni di deficit di fattori specifici nel corpo che sono necessari per il normale sviluppo cellulare.
Megaloblasti sono peculiari morfologica espressione "distrofia" globuli rossi nucleari "manca" un fattore di maturazione specifiche - vitamina B 12. Non tutti i globuli rossi in un certo numero di altrettanto anaplastico; cellule -parte sembra come se una transizione tra le cellule e megaloblasti normo ; Questo cosiddetto macronormoblasts. Queste cellule, che presentano particolari difficoltà di differenziazione, si trovano solitamente nella fase iniziale della remissione. Mentre la remissione progredisce, i normoblasti vengono alla ribalta e le cellule delle serie megaloblastiche si ritirano sullo sfondo e scompaiono del tutto.
La leucopoiesi nel periodo di esacerbazione è caratterizzata da un ritardo nella maturazione dei granulociti e dalla presenza di metamioelociti giganti e neutrofili polimorfonucleati, le cui dimensioni sono 2 volte più grandi di quelle dei neutrofili normali.
Cambiamenti simili - una violazione dell'invecchiamento e un pronunciato polimorfismo dei nuclei - sono stati osservati anche nelle cellule del midollo osseo gigante. Sia nei megacariociti immaturi che nelle forme "troppo mature", polimorfiche, i processi di formazione delle piastrine e lacerazione sono violati. La megaloblastosi, i neutrofili polisegmentali e i cambiamenti nei megacariociti dipendono dalla stessa causa. La ragione di questo è la mancanza di un fattore ematopoietico specifico - vitamina B12.
L'emopoiesi del midollo osseo nella fase di remissione ematologica, in assenza di sindrome anemica, viene eseguita nel tipo normale (normoblastico).
Aumento rottura dei globuli rossi, o erythrorexis avviene in tutto il sistema retikulogistiotsitarnoy, compreso il midollo osseo, in cui il pezzo viene sottoposto al processo gemoglobinsoderzhaschih eritromegaloblastov karyo- e tsitoreksisa, in cui si formano frammenti di globuli rossi - shizotsity. L'ultima parte entra nel flusso sanguigno, in parte catturata dalle cellule reticolari fagocitiche - macrofagi. Insieme con i fenomeni di eritrophagia negli organi, ci sono accumuli significativi di pigmento contenente ferro - emosiderina, derivata dall'emoglobina dei globuli rossi distrutti.
Aumento della rottura dei globuli rossi dà alcun motivo di attribuire alla categoria di anemia perniciosa anemia emolitica (per quanto consentito dalle vecchie autori), come erythrorexis originari di midollo osseo a causa di emopoiesi difettoso ed è secondario.
Le caratteristiche principali di alta decadimento degli eritrociti con anemia perniciosa sono coloranti e delle mucose itterici, fegato e della milza, intensamente colorato siero oro con alto contenuto di costante urobilina presenza bilirubina "indiretto" nelle urine e pleyohromiya bile e le feci con un aumento significativo del stercobilina contenuto feci.
Anatomia patologica. A causa del successo della terapia moderna, l'anemia perniciosa nella sezione è ora molto rara. Durante l'autopsia, l'anemia di tutti gli organi colpisce mentre preserva il tessuto adiposo. Si nota una infiltrazione grassa del miocardio ("cuore di tigre"), dei reni e del fegato, nel secondo caso viene rilevata anche la necrosi adiposa centrale dei lobuli.
Nel fegato, milza, midollo osseo, linfonodi, in particolare retroperitoneale, è determinata dalla significativa deposizione di pigmento giallo-marrone a grana fine - emosiderina, che dà una reazione positiva al ferro. Emosiderosi kupferovyh più pronunciato in cellule alla periferia dei lobuli fegato, milza e il midollo osseo è significativamente meno emosiderosi, civetta e talvolta non avviene (a differenza di quanto si osserva nella vera anemia emolitica). Molto ferro è depositato nei tubuli contorti dei reni.
Cambiamenti molto caratteristici da parte del sistema digestivo. Lingua atrofica delle papille. Cambiamenti simili possono essere osservati dalla mucosa della faringe e dell'esofago. L'atrofia della mucosa e delle sue ghiandole si rivela nello stomaco. Un processo atrofico simile esiste nell'intestino.
Nel sistema nervoso centrale, principalmente nelle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, si notano cambiamenti degenerativi, denominati sclerosi combinata o mielosi funicolare. Più raramente, i foci ischemici con l'ammorbidimento necrotico del tessuto nervoso si trovano nel midollo spinale. Sono descritti necrosi e focolai di proliferazione della glia nella corteccia cerebrale.
Un tipico sintomo dell'anemia perniciosa è il midollo osseo succoso rosso lampone, che contrasta nettamente con il pallore generale del tegumento e dell'anemia di tutti gli organi. Il midollo osseo rosso si trova non solo nelle ossa piatte e nelle epifisi delle ossa tubulari, ma anche nella diafisi di quest'ultimo. Insieme all'iperplasia del midollo osseo, si notano focolai extramidollari di emopoiesi (accumulo di eritroblasti e megaloblasti) nella polpa splenica, nel fegato e nei linfonodi. Elementi reticolo-istiocitici negli organi ematopoietici e focolai extramidollari di emopoiesi rivelano fenomeni di eritrofagocitosi.
La possibilità di transizione dell'anemia perniciosa nello stato aplastico, riconosciuta da autori precedenti, viene ora negata. I reperti in sezione del midollo osseo rosso indicano che la formazione del sangue persiste fino all'ultimo momento della vita del paziente. L'esito letale non è dovuto all'aplasia anatomica dell'organo che forma il sangue, ma a causa del fatto che l'ematopoiesi megaloblastica funzionalmente difettosa non è in grado di fornire i processi di respirazione dell'ossigeno vitali per il corpo con il minimo necessario di globuli rossi.
Eziologia e patogenesi. Poiché Biermer ha individuato l'anemia "perniciosa" come una malattia indipendente, l'attenzione di clinici e patologi è stata attratta dal fatto che l'Achilia gastrico è costantemente osservato (risultato resistente all'istamina, secondo gli ultimi anni) e un'atrofia della mucosa gastrica si trova nella sezione ( anadenia ventriculi). Naturalmente, c'era il desiderio di stabilire un legame tra lo stato dell'apparato digerente e lo sviluppo dell'anemia.
Secondo i concetti moderni, la sindrome perniciosa-aemica dovrebbe essere considerata come una manifestazione di avitaminosi B12 endogena.
Il meccanismo diretto dell'anemizzazione nella malattia di Addison-Birmer è che, a causa della carenza di vitamina B12, il metabolismo delle nucleoproteine viene interrotto, il che porta alla rottura dei processi mitotici nelle cellule ematopoietiche, in particolare negli eritroblasti del midollo osseo. Il rallentamento eritropoiesi megaloblastica è dovuto sia al rallentamento dei processi mitotici e riduzione del numero di mitosi stessi: invece di tre mitosi inerente normoblasticheskomu eritropoiesi, eritropoiesi megaloblastica si verifica con una mitosi. Ciò significa che mentre un pronormoblasto produce 8 eritrociti, un promegaloblasto produce solo 2 eritrociti.
Disintegrazione pluralità megaloblasti gemoglobinizirovannyh non avevano tempo "obezyadritsya" e si trasformano in globuli rossi, insieme al loro ritardata differenziazione ( "aborto eritropoiesi") è la causa principale portando a che i processi emopoietici non compensano processi krovorazrusheniya e sviluppa anemia, accompagnato dalla maggiore accumulo di prodotti inutilizzati rottura dell'emoglobina.
Quest'ultima è confermata dai dati sulla determinazione della circolazione del ferro (utilizzando isotopi radioattivi), nonché dall'aumento dell'escrezione dei pigmenti ematici - urobilina, ecc.
In connessione con la indubbiamente stabilita "deficiente" natura avitaminica endogena dell'anemia perniciosa, le opinioni prevalenti sul significato di una maggiore interruzione dei globuli rossi in questa malattia hanno subito una revisione radicale.
Come è noto, l'anemia perniciosa è stata classificata come anemia emolitica e l'eritropoiesi megaloblastica è stata considerata una risposta del midollo osseo all'aumento della scomposizione dei globuli rossi. Tuttavia, la teoria emolitica non è stata confermata né nell'esperimento, né nella clinica, né nella pratica medica. Nessuno degli sperimentatori è riuscito a ottenere immagini di anemia perniciosa in caso di animali avvelenati con un nucleo emolitico. Le anemie di tipo emolitico, né sperimentalmente né clinicamente, sono accompagnate da una reazione megaloblastica del midollo osseo. Infine, anche i tentativi di influenzare l'anemia perniciosa mediante splenectomia, al fine di ridurre la rottura dei globuli rossi, non hanno avuto successo.
L'aumentata escrezione dei pigmenti in caso di anemia perniciosa è spiegata non tanto dalla distruzione degli eritrociti di nuova formazione nel sangue circolante, quanto dalla disintegrazione dei megaloblasti e dei megalociti contenenti emoglobina anche prima del loro rilascio nel sangue periferico, vale a dire. nel midollo osseo e nei fuochi dell'ematopoiesi extramidollare. Questa ipotesi è confermata dal fatto di un aumento dell'eritrofagocitosi nel midollo osseo nei pazienti con anemia perniciosa. L'elevato contenuto di ferro nel siero nel periodo di recidiva dell'anemia perniciosa è dovuto principalmente a un indebolimento dell'utilizzo del ferro, poiché il livello di ferro nel sangue ritorna ai numeri normali durante la remissione.
Oltre alla maggiore raccolta nei tessuti del ferro contenente pigmento - emosiderina e arteriosa, succo duodenale, urina e feci Fe privo di pigmento (bilirubina, urobilina) in pazienti con anemia perniciosa, siero di sangue, urine e midollo osseo ha rivelato una maggiore quantità di porfirina e piccole quantità di ematina. La porfirinemia e l'ematinemia sono dovute all'uso insufficiente dei pigmenti ematici da parte degli organi ematopoietici, con il risultato che questi pigmenti circolano nel sangue e vengono escreti dal corpo attraverso l'urina.
I megaloblasti (megalociti) con anemia perniciosa, così come i megaloblasti embrionali (megalociti), sono estremamente ricchi di porfirina e non possono essere portatori di ossigeno a tutti gli effetti nella misura in cui i normali eritrociti. Questa conclusione corrisponde al fatto accertato dell'aumento del consumo di ossigeno da parte del midollo osseo megaloblastico.
La moderna clinica di ematologia generalmente accettato e B12 teoria avitaminoznaya della genesi di anemia perniciosa non esclude il ruolo di contribuire allo sviluppo di anemia di fattori aggiuntivi, come ad esempio l'inferiorità qualità makromegalotsitov e "frammenti" - poikilocytes, shizotsitov e "fragilità" della loro permanenza nel sangue periferico. Secondo le osservazioni di un certo numero di autori, il 50% dei globuli rossi trasfusi da un paziente con anemia perniciosa a un ricevente sano sono nel sangue di quest'ultimo da 10-12 a 18-30 giorni. La durata massima di vita degli eritrociti nel periodo di esacerbazione dell'anemia perniciosa va dai 27 ai 75 giorni, quindi, 2-4 volte meno del normale. Infine, un certo valore (non priorità) e hanno lievi proprietà emolitiche del plasma dei pazienti con anemia perniciosa, dimostrato dalle osservazioni dei globuli rossi da donatori sani trasfusi a pazienti con anemia perniciosa e sono stati oggetto di un degrado accelerato nel sangue del ricevente (Hamilton e collaboratori, JM Bala).
La patogenesi della mielosi funicolare, così come della sindrome perniciosa-anemica, è associata a cambiamenti atrofici della mucosa gastrica, portando a una carenza di vitamina B complessa.
Osservazioni cliniche che hanno dimostrato l'effetto benefico della vitamina B12 nel trattamento della mielosi funicolare, ci permettono di riconoscere la sindrome nervosa nella malattia di Birmer (insieme alla sindrome anemica) come una manifestazione di carenza di vitamina B12 nel corpo.
La questione dell'eziologia della malattia di Addison-Birmer è ancora da considerare irrisolta.
Secondo le concezioni moderne, la malattia di Addison-Birmere è una malattia caratterizzata dall'inferiorità congenita dell'apparato ghiandolare del fondo dello stomaco, che viene rilevato con l'età sotto forma di involuzione prematura delle ghiandole che producono la gastromucoproteina, necessarie per l'assimilazione della vitamina B12.
Non si tratta di gastrite atrofica (gastrite atrofica), ma di atrofia gastrica (atrofia gastrica). Il substrato morfologico di questo peculiare processo distrofico è gnezna, raramente atrofia diffusa, che colpisce principalmente le ghiandole del fondo del ventre (anadenia ventriculi). Questi cambiamenti, che creano "macchie di madreperla" conosciuti dai patologi del secolo scorso, si trovano in vivo mediante esame gastroscopico (vedi sopra) o mediante biopsia della mucosa gastrica.
Il concetto proposto da un certo numero di autori (Taylor, 1959, Roitt e collaboratori, 1964) sulla genesi autoimmune dell'atrofia gastrica con anemia perniciosa merita attenzione. A sostegno di questo concetto mostra il rilevamento nel siero della maggior parte dei pazienti con anemia perniciosa specifico, scomparendo temporaneamente sotto l'influenza di corticosteroidi anticorpi contro parietale e capi cellule delle ghiandole gastriche, e dati di immunofluorescenza, che ha mostrato la presenza di anticorpi fissati nel citoplasma delle cellule parietali.
Si ritiene che gli autoanticorpi contro le cellule gastriche svolgano un ruolo patogenetico nello sviluppo di atrofia della mucosa gastrica e successive violazioni della sua funzione secretoria.
Con l'esame microscopico della mucosa gastrica sottoposta a biopsia, è stata rilevata un'infiltrazione linfoide significativa nel secondo, che è considerata una prova del coinvolgimento di cellule immunocompetenti nello scatenare un processo infiammatorio autoimmune organo-specifico con successiva atrofia della mucosa gastrica.
A questo proposito, è degna di nota la frequenza delle combinazioni del modello istologico di atrofia e infiltrazione linfoide della mucosa gastrica con tiroidite linfatica di Hashimoto, caratteristica dell'anemia perniciosa di Birmer. Inoltre, i pazienti morti con anemia di Birmer mostrano spesso segni di tiroidite (all'autopsia).
La comunità immunologica dell'anemia di Birmer e della tiroidite di Hashimoto parla a favore dell'individuazione di anticorpi antitiroidei nel sangue di pazienti con anemia di Birme, d'altra parte, di anticorpi contro le cellule di copertura della mucosa gastrica in pazienti con danno alla tiroide. Secondo Irvine e co-autori (1965), anticorpi contro le cellule del rivestimento dello stomaco sono stati riscontrati nel 25% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto (anticorpi anti-tiroide in questi stessi pazienti sono stati riscontrati nel 70% dei casi).
Di interesse sono i risultati di studi su pazienti nativi con anemia di Birme: secondo diversi autori, gli anticorpi contro le cellule del rivestimento della mucosa gastrica e contro le cellule tiroidee, così come una violazione delle funzioni secretorie e di adsorbimento (rispetto alla vitamina B 12) dello stomaco, sono notate non meno di 20 % di pazienti nativi con anemia perniciosa di Birmer.
Secondo le ultime ricerche condotte utilizzando il metodo di diffusione radio su 19 pazienti con anemia perniciosa, un gruppo di ricercatori americani ha stabilito l'esistenza nel siero di tutti i pazienti con anticorpi, "bloccando" il fattore intrinseco, o legando sia il fattore intrinseco (HF) che il complesso HF + B12.
Secondo numerosi autori (Ardeman a, Chanarin, 1963 e altri), gli anticorpi anti-HF vengono rilevati nella frazione globulina (IgG) di siero nel sangue nel 50-65% dei pazienti con anemia carente di B12.
Gli anticorpi anti-HF si trovano anche nel succo gastrico e nella saliva dei pazienti con anemia di Birmer.
Gli anticorpi sono anche rilevati nel sangue dei bambini (fino a 3 settimane di età) nati da pazienti con anemia perniciosa di madri contenenti anticorpi anti-HF nel sangue.
In forme infantili di anemia da carenza di B12, che si verificano con mucosa gastrica intatta, ma con produzione ridotta di fattore intrinseco (vedi sotto), anticorpi contro quest'ultimo (anticorpi anti-HF) sono rilevati in circa il 40% dei casi.
Nessun anticorpo viene rilevato nell'anemia perniciosa dell'infanzia a causa di un ridotto assorbimento della vitamina B 12 a livello intestinale.
Alla luce dei dati di cui sopra, la patogenesi profonda dell'anemia da carenza di vitamina B12 in Birmer sembra essere un conflitto autoimmune.
Schematicamente, l'insorgenza della sindrome neuro-anemica (B12-carente) nella malattia di Addison - la malattia di Birmer può essere rappresentata come segue.
La questione della relazione tra anemia perniciosa e cancro gastrico richiede una considerazione speciale. Questa domanda ha attratto a lungo l'attenzione dei ricercatori. Già dalle prime descrizioni dell'anemia maligna, si sapeva che questa malattia è spesso associata a neoplasie maligne dello stomaco.
Secondo le statistiche degli Stati Uniti (CIT Wintrobe), il cancro gastrico si verifica nel 12,3% (in 36 casi su 293) che è morto di anemia maligna di età superiore ai 45 anni. Secondo dati consolidati raccolti da A. V. Melnikov e N. S. Timofeev, l'incidenza del cancro gastrico in pazienti con anemia maligna, stabilita sulla base di materiali clinici, radiologici e sezionali, è del 2,5%, vale a dire circa 8 volte di più rispetto alla popolazione generale (0,3%). La frequenza del cancro gastrico nei pazienti con anemia perniciosa, secondo gli stessi autori, è 2-4 volte superiore a quella del cancro gastrico nelle persone di età rilevanti che non soffrono di anemia.
L'aumentata incidenza di cancro gastrico in pazienti con anemia perniciosa negli ultimi anni attira l'attenzione, che dovrebbe essere attribuita all'allungamento della vita dei pazienti (a causa dell'effettiva terapia Bia) e alla progressiva ristrutturazione della mucosa gastrica. Nella maggior parte dei casi, questi sono pazienti con anemia perniciosa, che si ammalano di cancro allo stomaco. Tuttavia, non si dovrebbe perdere di vista la possibilità che il cancro gastrico stesso a volte dia un'immagine di anemia perniciosa. Allo stesso tempo, non è necessario, come alcuni autori hanno suggerito, che il cancro debba interessare il reparto fundico dello stomaco, sebbene la localizzazione del tumore in questa sezione sia decisamente "aggravante". Secondo S. A. Reinberg, su 20 pazienti con una combinazione di cancro gastrico e anemia perniciosa, solo in 4 il tumore era localizzato nelle regioni cardiache e sub-cardiache; in 5, un tumore è stato trovato nell'antro, in 11 - nel corpo dello stomaco. Il quadro ematico perniciosamente anemico può svilupparsi con qualsiasi localizzazione del cancro gastrico, accompagnata da diffusa atrofia della membrana mucosa con il coinvolgimento del fondo dello stomaco nel processo. Ci sono casi in cui il quadro ematico pernicioso sviluppato era l'unico sintomo di cancro gastrico (un caso simile è descritto da noi) 1.
Segni sospetti nel senso di un cancro allo stomaco in un paziente con anemia perniciosa devono essere considerati, in primo luogo, un cambiamento nel tipo di anemia da ipercromico a normohomocromico, in secondo luogo, la refrattarietà del paziente alla terapia con vitamina B12, in terzo luogo, la comparsa di nuovi sintomi, insolito per l'anemia perniciosa in quanto tale: perdita di appetito, perdita di peso. La comparsa di questi sintomi richiede al medico di indagare immediatamente il paziente nella direzione di un possibile blastoma gastrico.
Va sottolineato che anche un esame radiografico negativo dello stomaco non può garantire l'assenza di un tumore.
Pertanto, se ci sono anche alcuni sintomi clinico-ematologici che suggeriscono un ragionevole sospetto dello sviluppo di un blastoma, è necessario considerare come mostrato un intervento chirurgico - una laparotomia di prova.
Previsione. La terapia epatica, proposta nel 1926, e il trattamento moderno con vitamina B i2 hanno cambiato radicalmente il corso della malattia, che ha perso la sua "malignità". Ora l'esito letale dell'anemia maligna, che si manifesta con gli effetti della carenza di ossigeno del corpo (anossia) in uno stato di coma, è una rarità. Sebbene non tutti i sintomi della malattia scompaiano durante la remissione, tuttavia la remissione persistente del sangue, derivante dall'assunzione sistematica di farmaci anti-anemici, è in effetti equivalente al recupero pratico. Ci sono casi di recupero completo e finale, specialmente per quei pazienti che non hanno avuto il tempo di sviluppare una sindrome nervosa.
Trattamento. Per la prima volta, Minot e Murphy (1926) hanno riferito sul trattamento di 45 pazienti con anemia maligna con una dieta speciale ricca di fegato di vitello crudo. Il più attivo era il fegato di vitello non grasso, saltato due volte attraverso un tritacarne e prescritto al paziente 200 g al giorno 2 ore prima dei pasti.
Un grande risultato nel trattamento dell'anemia perniciosa è stata la produzione di estratti di fegato efficaci. Tra gli estratti parenterali del fegato, il Campolon sovietico, estratto dal fegato bovino e prodotto in fiale da 2 ml, era il più famoso. In relazione ai rapporti sul ruolo anti-anemico del cobalto, sono stati creati concentrati epatici arricchiti con cobalto. Questa droga sovietica, anti-anemone, è stata utilizzata con successo in cliniche domestiche per il trattamento di pazienti con anemia perniciosa. La dose di antianemina è compresa tra 2 e 4 ml per muscolo al giorno fino a quando non si ottiene la remissione ematologica. La pratica ha dimostrato che una singola iniezione di una dose massiccia di campolon in 12-20 ml (il cosiddetto "colpo di campolo") equivale all'effetto di un ciclo completo di iniezioni dello stesso farmaco, 2 ml al giorno.
Secondo studi moderni, la specificità dell'azione dei farmaci epatici nell'anemia perniciosa è dovuta al contenuto della vitamina ematopoietica (B12). Pertanto, la base per la standardizzazione dei farmaci anti-anemici è il contenuto quantitativo di vitamina B12 in microgrammi o gamma per ml. Campolon di varie serie contiene da 1,3 a 6 μg / ml, antianemina - 0,6 μg / ml di vitamina B12.
In connessione con la produzione di acido folico sintetico, quest'ultimo è stato usato per trattare l'anemia perniciosa. Nominato per os o per via parenterale in una dose di 30-60 mg o più (fino a un massimo di 120-150 mg pro die), l'acido folico causa una rapida remissione della remissione in un paziente con anemia perniciosa. Tuttavia, la proprietà negativa dell'acido folico è che porta ad un aumento del consumo di vitamina B12 nei tessuti. Secondo alcuni studi, l'acido folico non previene lo sviluppo della mielosi funicolare e, con l'uso prolungato, contribuisce addirittura a farlo. Pertanto, l'acido folico nell'anemia Addison-Birmer non è stato usato.
Attualmente, in connessione con l'introduzione nella pratica diffusa della vitamina B12, i suddetti agenti nel trattamento dell'anemia perniciosa, che sono stati usati per 25 anni (1925-1950), hanno perso la loro importanza.
Il miglior effetto patogenetico nel trattamento dell'anemia perniciosa si ottiene dall'uso parenterale (intramuscolare, sottocutaneo) della vitamina B12. È necessario distinguere tra terapia di saturazione, o "terapia d'urto", eseguita nel periodo di riacutizzazione e "terapia di mantenimento", effettuata nel periodo di remissione.
Terapia di saturazione Inizialmente, sulla base del fabbisogno giornaliero di vitamina B12, determinato a 2-3 mcg, è stato proposto di somministrare dosi relativamente piccole di vitamina B12 - 15 al giorno o 30 ogni 1-2 giorni. Allo stesso tempo, si riteneva che la somministrazione di grandi dosi non fosse praticabile a causa del fatto che la maggior parte della vitamina B12 ricevuta in eccesso di 30 è escreta nelle urine. Studi successivi, tuttavia, hanno dimostrato che la capacità di legame al plasma B12 (dipende principalmente dal contenuto di содержания-globulina) e il grado di utilizzo della vitamina B12 variano a seconda del fabbisogno corporeo di vitamina B12, in altre parole, del grado di carenza di vitamina B12 nei tessuti. Il contenuto normale di vitamina B12 nel secondo, secondo Ungley, è 1.000-2.000 (0,1-0,2 g), metà dei quali è rappresentato dal fegato.
Secondo Mollin e Ross, nella grave carenza di B12 del corpo, che si manifesta clinicamente come un quadro della mielosi funicolare, dopo un'iniezione di 1000 di vitamina B12, 200-300 sono trattenuti nel corpo.
L'esperienza clinica ha dimostrato che sebbene piccole dosi di vitamina B12 portino praticamente a miglioramento clinico e ripristino dei parametri del sangue normali (o quasi normali), sono ancora insufficienti per ripristinare le riserve di vitamina B12 nei tessuti. La mancanza di saturazione del corpo con vitamina B12 si manifesta sia nella ben nota inferiorità della remissione clinica ed ematologica (conservazione della glossite residua e soprattutto dei fenomeni neurologici, della macrocitosi dei globuli rossi), sia nella propensione alla recidiva precoce della malattia. Per i motivi sopra esposti, l'uso di piccole dosi di vitamina B12 è considerato inappropriato. Al fine di eliminare la carenza di vitamina B12 nel periodo di esacerbazione dell'anemia perniciosa, si propone ora di utilizzare medie di 100-200 e di grandi dimensioni - 500-1000 - dosi di vitamina B12.
In pratica, le iniezioni di vitamina B12 di 100-200 al giorno per la prima settimana (prima dell'inizio della crisi dei reticolociti) e più tardi un giorno prima dell'inizio della remissione ematologica possono essere raccomandate come esacerbazione dell'anemia perniciosa. In media, con un ciclo di trattamento di 3-4 settimane, la dose del corso di vitamina B12 è 1500-3000.
Con la mielosi funicolare, vengono mostrate dosi massicce (shock) di vitamina B12 - 500-1000 al giorno o ogni altro giorno per 10 giorni, e successivamente 1-2 volte a settimana fino a quando si ottiene un effetto terapeutico stabile - tutti i sintomi neurologici scompaiono.
Risultati positivi - marcato miglioramento in 11 su 12 pazienti con mielosi funicolare (e in 8 pazienti con ripristino della capacità lavorativa) - sono stati ottenuti da L. I. Yavorkovsky con somministrazione di endolubato di vitamina B12 alla dose di 15-200 mcg ad intervalli di 4-10 giorni, per un ciclo totale trattamenti fino a 840 mcg. Data la possibilità di complicanze, fino a una sindrome meningea pronunciata (cefalea, nausea, rigidità del collo, febbre), l'indicazione per la somministrazione endolyubomica di vitamina B12 deve essere limitata a casi estremamente gravi di mielosi funicolare. Utilizzati nel recente passato, altri metodi di trattamento della mielosi funicolare: diatermia spinale, stomaco crudo di maiale in grandi dosi (300-400 g al giorno), vitamina B1, 50-100 mg al giorno - hanno perso il loro significato, ad eccezione della vitamina B1 raccomandato per i disturbi neurologici, in particolare nella cosiddetta forma polineuritica.
La durata del trattamento con vitamina B12 per la mielosi funicolare è di solito 2 mesi. Dose di corso di vitamina B12 - da 10.000 a 25.000.
Chevallier ha raccomandato un trattamento a lungo termine con vitamina B12 per ricevere una remissione stabile in dosi massicce (500-1000 al giorno) fino a che non si ottengono i più alti indici di sangue rosso (l'emoglobina è 100 unità, i globuli rossi sono oltre 5.000.000).
In connessione con l'uso prolungato di dosi massicce di vitamina B12, sorge la domanda sulla possibilità di ipervitaminosi B12. Questo problema è risolto negativamente a causa della rapida eliminazione della vitamina B12 dal corpo. La ricca esperienza clinica accumulata conferma l'assenza pratica di segni di una saturazione del corpo con vitamina B12 anche dopo un uso prolungato.
L'uso orale di vitamina B12 è efficace in combinazione con l'assunzione simultanea di fattore antianemico gastrico - gastromucoproteina. Risultati favorevoli sono stati ottenuti nel trattamento di pazienti con anemia perniciosa mediante l'uso di compresse orali contenenti vitamina B12 in combinazione con gastromucoproteina.
In particolare, sono stati osservati risultati positivi quando si utilizzava il farmaco domestico mucovit (il farmaco è stato prodotto in compresse contenenti 0,2 g di gastromucoproteina dalla membrana mucosa dello stomaco pilorico inferiore e 200 o 500 μg di vitamina B12).
Negli ultimi anni, ci sono state segnalazioni di risultati positivi del trattamento di pazienti con anemia perniciosa con vitamina B12, somministrata per via orale ad una dose di almeno 300 al giorno senza fattore intrinseco. Allo stesso tempo, si può contare sul fatto che l'assorbimento anche del 10% della vitamina B12 iniettata, vale a dire circa 30, è abbastanza per garantire l'inizio della remissione ematologica.
È stato anche proposto di iniettare vitamina B12 in altri modi: sublinguale e intranasale - sotto forma di gocce o spruzzando - ad una dose di 100-200 μg al giorno prima della comparsa della remissione ematologica con successiva terapia di supporto 1-3 volte a settimana.
Secondo le nostre osservazioni, la trasformazione dell'ematopoiesi avviene entro le prime 24 ore dopo l'iniezione di vitamina B12 e la normalizzazione finale dell'ematopoiesi del midollo osseo termina 48-72 ore dopo la somministrazione di vitamina B12.
La possibilità di trasformazione del tipo megaloblastico di formazione del sangue in quello normoblastico viene risolta alla luce della teoria unitaria dal punto di vista della genesi di eritroblasti di entrambi i tipi da una singola cellula madre. Come risultato della comparsa della saturazione del midollo osseo con il "fattore di maturazione dell'eritrocito" (vitamina B12, acido folinico), la direzione dello sviluppo degli eritroblasti basofili cambia. Questi ultimi, nel processo di differenziazione della divisione, vengono trasformati in cellule delle serie normoblastiche.
Entro 24 ore dall'iniezione di vitamina B12, si verificano cambiamenti radicali nella formazione del sangue, con conseguente divisione di massa di eritroblasti basofili e megaloblasti, che si differenziano in nuove forme di eritroblasti - principalmente meso- e microgenerazione. L'unico segno che indica il "passato megaloblastico" di queste cellule è la sproporzione tra l'alto grado di emoglobinizzazione del citoplasma e il nucleo che ha ancora la sua struttura sciolta. Man mano che le cellule maturano, la dissociazione nello sviluppo del nucleo e del citoplasma si attenua. Più la cellula si avvicina alla maturazione finale, più si avvicina al normoblasto. L'ulteriore sviluppo di queste cellule - la loro disidratazione, l'emoglobinizzazione finale e la trasformazione in globuli rossi - avviene secondo il tipo normoblastico, ad un ritmo accelerato.
Da parte della granulopoiesi, vi è una maggiore rigenerazione dei granulociti, in particolare degli eosinofili, tra i quali vi è uno spostamento brusco a sinistra con la comparsa di un numero significativo di promielociti e mielociti eosinofili. Al contrario, tra i neutrofili, vi è uno spostamento verso destra con predominanza assoluta delle forme mature. La più importante è la scomparsa dei neutrofili nucleari polisegmento caratteristici dell'anemia perniciosa. Nello stesso periodo, si osserva il ripristino della normale morfofisiologia delle cellule del midollo osseo gigante e il normale processo di formazione delle piastrine.
La crisi dei reticolociti si verifica il 5-6 ° giorno.
La remissione ematologica è determinata dai seguenti indicatori: 1) l'inizio di una reazione reticolocitica; 2) normalizzazione dell'ematopoiesi del midollo osseo; 3) normalizzazione del sangue periferico; 4) ripristino del normale contenuto di vitamina B12 nel sangue.
La reazione reticolocitaria, espressa graficamente come una curva, a sua volta, dipende dal grado di anemia (è inversamente proporzionale al numero iniziale di globuli rossi) e dalla velocità della risposta del midollo osseo. Più velocemente la curva sale, più lentamente la sua caduta, a volte interrotta dalla seconda salita (specialmente con un trattamento irregolare).
Isaacs e Friedeman hanno proposto una formula in base alla quale in ciascun caso si può calcolare la percentuale massima di reticolociti attesi sotto l'influenza del trattamento:
dove R è la percentuale massima prevista di reticolociti; En è il numero iniziale di globuli rossi in milioni.
Un esempio Il numero di globuli rossi nel giorno di inizio della terapia era di 2 500 000.
L'effetto diretto della terapia con vitamina B12 nel senso di ricostituire il sangue periferico con globuli rossi di nuova formazione inizia a interessare solo dal 5-6 ° giorno dopo la somministrazione del farmaco anti-anemico. La percentuale di emoglobina aumenta più lentamente del numero di eritrociti, pertanto l'indicatore di colore nella fase di remissione di solito diminuisce e diventa inferiore a uno (figura 44). Parallelamente alla cessazione dell'eritropoiesi megaloblastica e al ripristino del quadro ematico normale, i sintomi dell'aumento del decadimento degli eritrociti diminuiscono: il giallo dei tegumenti scompare, il fegato e la milza diminuiscono fino a raggiungere dimensioni normali, la quantità di pigmenti nel siero, la bile, le urine e le feci diminuiscono.
Fig. 44. Dinamica dei parametri del sangue sotto l'influenza della vitamina B12.
La remissione clinica è espressa nella scomparsa di tutti i sintomi patologici, inclusi sintomi anemici, dispeptici, neurologici e oculari. L'eccezione è l'Akhilia resistente all'istamina, che di solito persiste durante la remissione.
Il miglioramento della condizione generale: un'ondata di forza, la scomparsa della diarrea, un calo della temperatura - di solito si verifica prima della scomparsa dei sintomi anemici. La glossite viene eliminata un po 'più lentamente. In rari casi, c'è un recupero della secrezione gastrica. I fenomeni nervosi diminuiscono in una certa misura: le parestesie e anche l'atassia scompaiono, la sensibilità profonda viene ripristinata, lo stato d'animo migliora. Nelle forme gravi, i fenomeni nervosi sono difficilmente reversibili, il che è associato a cambiamenti degenerativi nel tessuto nervoso. L'efficacia della terapia con vitamina B12 ha un limite noto, al raggiungimento del quale si ferma la crescita degli indici del sangue quantitativi. A causa di un aumento più rapido del numero di eritrociti rispetto a un aumento dell'emoglobina, l'indicatore di colore scende a 0,9-0,8, ea volte inferiore, l'anemia diventa ipocromica. Sembra che la terapia con vitamina B12, che contribuisce al massimo utilizzo del ferro per costruire l'emoglobina dei globuli rossi, porti alla perdita delle sue riserve nel corpo. Lo sviluppo dell'anemia ipocromica in questo periodo è anche favorito dal ridotto assorbimento di ferro nella dieta dovuto agli achili. Pertanto, durante questo periodo della malattia, è consigliabile passare al trattamento con preparazioni di ferro - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g al giorno (è necessario bere acido cloridrico) o emostaminina. Un'indicazione per la somministrazione di ferro a pazienti con anemia perniciosa può essere una diminuzione della ghisa plasmatica da elevata (fino al 200-300%) durante il periodo di esacerbazione dei numeri a subnormale durante la remissione. Un indicatore dell'effetto benefico del ferro durante questo periodo è un aumento dell'uso del ferro radioattivo (Fe 59) dal 20-40% (prima del trattamento) alla norma (dopo il trattamento con vitamina B12).
La questione dell'uso delle trasfusioni di sangue per l'anemia perniciosa in ciascun caso è decisa secondo la testimonianza. L'indiscussa indicazione è un coma pernicioso, che rappresenta una minaccia per la vita del paziente a causa dell'aumento dell'ipossiemia.
Nonostante i brillanti risultati nel trattamento dell'anemia perniciosa, il problema della sua cura finale rimane ancora irrisolto. Anche in remissione con conta ematica normale, è possibile rilevare cambiamenti caratteristici negli eritrociti (anisopocilocitosi, macrociti isolati) e uno spostamento dei neutrofili a destra. Uno studio sul succo gastrico rivela nella maggior parte dei casi l'Achilia permanente. I cambiamenti nel sistema nervoso possono progredire anche in assenza di anemia.
Con la fine dell'introduzione della vitamina B12 (in una forma o nell'altra), vi è una minaccia di recidiva della malattia. Le osservazioni cliniche mostrano che la recidiva della malattia di solito si manifesta tra 3 e 8 mesi dopo l'interruzione del trattamento.
In rari casi, la malattia ricorre dopo alcuni anni. Quindi, in una paziente di 60 anni che abbiamo osservato, la ricaduta si è verificata solo 7 (!) Anni dal momento in cui la vitamina B12 è stata completamente interrotta.
La terapia di mantenimento consiste nella prescrizione dell'assunzione di vitamina B12 per la profilassi (anti-ricaduta). Si deve presumere che il bisogno quotidiano di una persona in lui, secondo le osservazioni di vari autori, sia da 3 a 5. Sulla base di questi dati, al fine di prevenire la recidiva di anemia perniciosa, si raccomanda di somministrare il paziente 2-3 volte al mese, 100 o settimanalmente, 50 vitamina B12 sotto forma di iniezioni.
Come terapia di mantenimento in uno stato di completa remissione clinica ed ematologica e per la prevenzione delle recidive, possono essere raccomandati anche farmaci di azione orale - mucovite con o senza fattore intrinseco (vedi sopra).
Prevenzione. La prevenzione delle esacerbazioni dell'anemia perniciosa si riduce alla somministrazione sistematica di vitamina B12. Le date e i dosaggi sono impostati individualmente (vedi sopra).
Date le caratteristiche di età (solitamente pazienti anziani), nonché il substrato patologico esistente della malattia - gastrite atrofica, considerata come una condizione precancerosa, è necessario esercitare una vigilanza oncologica ragionevole (non eccessiva!) Per ogni paziente con anemia perniciosa. I pazienti con anemia perniciosa sono soggetti a osservazione di follow-up con controllo del sangue obbligatorio e esame a raggi X del tratto gastrointestinale almeno una volta all'anno (più spesso se vi sono sospetti).