Come è uno studio elettrofisiologico del cuore (EFI)

I modi di studiare il lavoro del cuore stanno migliorando ogni anno. Un ruolo importante è svolto dalle tecniche transesofagee che aiutano a ottenere un quadro più preciso del funzionamento di questo organo. L'esame elettrofisiologico del cuore (EFI) è uno dei modi più istruttivi per valutare il sistema di conduzione, consentendo di identificare vari disturbi.

Cos'è EFI?

Molte malattie cardiache con disturbi del ritmo sono difficili da rilevare. Raramente è possibile fissare tali deviazioni con l'aiuto di un elettrocardiografo convenzionale, quindi il trattamento prescritto potrebbe non essere sempre adeguato.

I metodi di ricerca elettrofisiologica hanno cominciato a essere introdotti in medicina gradualmente. Quando si esegue un cardiogramma standard e anche se monitorato per 24 ore, non è sempre possibile correggere singoli guasti della frequenza cardiaca. Pertanto, i pazienti devono essere a conoscenza dell'EFI del cuore: che cos'è, come e perché viene eseguito?

La stimolazione elettrofisiologica del cuore aiuta a provocare un'aritmia, quindi è possibile fissarla sull'ECG. Ciò si ottiene utilizzando un effetto a impulsi che provoca un aumento fisiologico del battito cardiaco, che nella maggior parte dei casi diventa la causa di insufficienza cardiaca.

EFI può essere sia invasivo che non invasivo. Quest'ultimo è l'impatto sul cuore attraverso il tubo esofageo utilizzando attrezzature speciali. Le tecniche invasive sono utilizzate per le operazioni addominali o per inserire un elettrodo nelle camere cardiache attraverso una vena nella coscia.

Un esame elettrofisiologico addominale del cuore (CPEFI) viene eseguito molto più frequentemente, poiché con tali interventi la probabilità di conseguenze spiacevoli è molto più bassa. Tuttavia, il valore diagnostico degli studi invasivi è molto più alto, perché con CPEFI è possibile stimolare l'atrio solo sul lato sinistro, ma quando l'elettrodo è posizionato direttamente nelle camere cardiache, possono anche essere rilevate aritmie ventricolari.

Si distinguono due diversi tipi di tecniche invasive: endocardico, epicardico. Nel primo caso, un elettrodo sottile viene utilizzato in un EFI, che viene successivamente inserito attraverso l'arteria femorale nel ventricolo o nell'atrio. La stimolazione epicardica viene eseguita durante la cardiochirurgia a cuore aperto.

Indicazioni per la ricerca elettrofisiologica

La scelta del metodo di ricerca rimane con il medico. L'EFI del cuore è fatto rigorosamente secondo le indicazioni, tra cui:

1. Ritmo di crash Violazioni di natura parossistica. Di solito, tali stati non durano a lungo, non possono essere risolti con altri metodi.
2. Dolore da sterno. Il dolore acuto è spesso accompagnato da mancanza di respiro, respiro sibilante e può verificarsi anche a riposo. La pelle diventa pallida, si nota cianosi intorno alle labbra e al naso, gli indicatori di pressione vengono respinti.
3. Stati pre-inconsci A volte, passando in deliquio, senza una ragione apparente e in assenza di malattie del sistema nervoso.
4. Per determinare la causa dell'arresto cardiaco.

Uno studio elettrofisiologico addominale è prescritto per le seguenti patologie e patologie:

• bradiaritmia, sviluppata sullo sfondo delle deviazioni nel nodo del seno;
• tachiaritmie sopraventricolari di varie eziologie;
• sindromi tachicardiche e bradicardiche derivanti dalla debolezza del nodo del seno;
• verifica dell'efficacia del corso del farmaco antiaritmico;
• diagnostica di patologie che richiedono l'installazione di un pacemaker;
• rilevamento di aritmie innescate da farmaci.

EFI invasiva è richiesto in situazioni in cui al paziente sono state diagnosticate patologie gravi nell'attività cardiaca, che sono accompagnate da sintomi clinici severi e possono essere fatali:

• rallentamento dell'impulso, accompagnato da perdita di coscienza;
• tachicardie sopraventricolari: fibrillazione atriale, sindrome ERW (Wolff-Parkinson-White);
• tachicardie parossistiche che provocano la fibrillazione ventricolare;
• blocco del piede del branco, blocco atrioventricolare di diversi gradi di gravità;
• identificare le indicazioni per l'installazione di un impianto cardiaco, l'ablazione con radiofrequenza, l'uso di un cardioverter.

Controindicazioni

L'esame elettrofisiologico invasivo del muscolo cardiaco non è indicato se al paziente sono state diagnosticate le seguenti malattie e condizioni:

• infarto miocardico (fase acuta);
• sindrome coronarica;
• angina pectoris (prima identificata o progressiva);
• insufficienza cardiaca cronica;
• difetti cardiaci;
• ictus emorragico o ischemico;
• cardiomiopatia, accompagnata da problemi di circolazione sanguigna;
• tromboembolismo e altri disturbi vascolari;
• aneurisma;
• febbre.

La conduzione di EFI transesofageo, oltre a queste patologie, non è possibile per varie malattie dell'esofago. Neoplasie, contrazioni, aderenze, diverticoli sono considerate controindicazioni dirette alla manipolazione. Anche il CPEFI non viene effettuato nelle patologie infiammatorie acute che si sono sviluppate nelle pareti del tubo esofageo.

Procedure preliminari

La necessità di utilizzare EFI nella diagnosi di vari disturbi cardiaci dipende non solo dal loro tipo, ma anche dalle possibili conseguenze. Con molte aritmie, è necessario un trattamento urgente nell'ospedale per cardiochirurgia, poiché il trattamento conservativo è inefficace e persino pericoloso in questi casi.

Prima degli esami diagnostici invasivi, sono necessari vari test non invasivi per ottenere un'immagine più o meno accurata. EFI è possibile solo dopo il seguente piano diagnostico:

Esame elettrofisiologico del cuore

Tra i diversi disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione ci sono tali malattie, che a volte sono molto difficili da identificare e determinare la tattica del loro ulteriore trattamento. Queste malattie non sono sempre sicure, poiché possono causare gravi disturbi nell'attività cardiaca con conseguenti disturbi circolatori. Pertanto, viene posta particolare attenzione alla diagnosi di tali aritmie e gli scienziati stanno costantemente espandendo le possibilità di utilizzare ulteriori metodi di ricerca in aritmologia. Dagli anni '60 del secolo scorso, i metodi di esame elettrofisiologico del cuore iniziarono gradualmente a essere introdotti nella pratica dei cardiologi e degli aritmologi.

Il principio generale di questi metodi è che se un medico non riesce a "cogliere" un disturbo del ritmo durante un singolo ECG o un monitoraggio ECG a 24 ore, è necessario stimolare il cuore in modo tale da provocare uno o un altro tipo di aritmia con la capacità di fissarlo su un ECG successivo. La stimolazione è ottenuta attraverso un effetto elettropulsore sul cuore, cioè sotto l'influenza di una serie di impulsi, si verifica un aumento fisiologico della frequenza cardiaca, che di solito causa i disturbi del ritmo desiderati.

I metodi elettrofisiologici per lo studio del cuore (EFI) comprendono la ricerca non invasiva (transesofagea) e invasiva. Invasivamente suddiviso in esame endocardico ed epicardico.

L'EFI endocardiale viene eseguita inserendo un elettrodo attraverso la vena femorale nel ventricolo o nell'atrio e la stimolazione epicardica viene eseguita sul cuore aperto durante la chirurgia cardiaca con dissezione della parete anteriore del torace. Quindi, con l'esame endocardico, il cuore viene stimolato "dall'interno", con epicardico - dalla superficie "esterna" del cuore, e con transesofageo - dall'esofago (l'elettrodo si trova in prossimità dell'atrio sinistro). Uno studio invasivo può essere una procedura diagnostica indipendente o può essere una fase del trattamento chirurgico delle aritmie (l'ablazione è la distruzione di percorsi patologici nel muscolo cardiaco).

L'EFI esofageo viene eseguito più frequentemente rispetto all'endocardico, poiché quest'ultimo metodo richiede attrezzature tecniche più potenti e attrezzature costose, il che comporta un aumento significativo dei costi. Inoltre, con interventi non invasivi, il rischio di complicanze è sempre inferiore rispetto all'introduzione di varie sonde nel corpo. Ma le possibilità diagnostiche della ricerca invasiva sono più ampie, poiché dall'esofago è possibile stimolare solo l'atrio sinistro (a causa di caratteristiche anatomiche), mentre le provocazioni e le aritmie ventricolari sono possibili quando si inserisce un elettrodo nelle camere cardiache.

Indicazioni per studi elettrofisiologici

Un esame elettrofisiologico addominale del cuore può essere prescritto per le seguenti malattie:

- bradiaritmie, causate da disfunzione del seno,
- tachiaritmie parossistiche sopraventricolari,
- sindrome da tachicardia - bradicardia causata da sindrome del seno malato (principalmente fibrillazione atriale),
- monitorare l'efficacia della terapia antiaritmica,
- identificazione degli effetti aritmogenici (che provocano il verificarsi di aritmie) dei farmaci assunti,
- determinazione delle indicazioni per l'installazione di un pacemaker in caso di inefficacia della terapia farmacologica.

Uno studio elettrofisiologico invasivo è indicato in situazioni in cui il paziente presenta disturbi del ritmo o aritmie complessi, accompagnati da gravi manifestazioni cliniche e in grado di provocare un esito letale:

- bradiaritmie, accompagnate da perdita di coscienza (attacchi di MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- tachicardie sopraventricolari (fibrillazione atriale, sindrome ERW (sindrome di Wolff-Parkinson-White), tachicardia da giunti AV a giunzione atrioventricolare),
- tachicardie parossistiche ventricolari di varie forme (possono portare allo sviluppo spontaneo della fibrillazione ventricolare, che è equivalente alla morte cardiaca improvvisa),
- blocco atrioventricolare di vari gradi,
- blocco del blocco di branca (specialmente il bifaccicolare - la sconfitta di due dei tre rami, in quanto può portare al rapido sviluppo del blocco trifascicolare, e questa condizione è pericolosa per la vita e può causare una morte cardiaca improvvisa),
- determinazione delle indicazioni per la cardioversione (ripristino del ritmo sinusale usando un cardioverter - un apparato capace di cambiare il ritmo delle contrazioni cardiache attraverso impulsi elettrici di una certa potenza);

Controindicazioni per l'esame elettrofisiologico del cuore

Le controindicazioni per gli studi elettrofisiologici invasivi del cuore comprendono condizioni quali:
- infarto miocardico acuto
- sindrome coronarica acuta
- angina pectoris di nuova diagnosi e progressione
- aortico o aneurisma
- difetti cardiaci, cardiomiopatia con gravi disturbi circolatori
- insufficienza cardiaca cronica grave
- insufficienza cardiaca acuta
- tromboembolia, ictus ischemico o emorragico e altri incidenti vascolari acuti
- stati febbrili

Controindicazioni per la ricerca transesofageo, in aggiunta a quanto sopra, comprendono lesioni dell'esofago, come diverticoli, tumori, stenosi (aderenze), processi infiammatori acuti e cronici nella fase acuta della parete dell'esofago.

Preparazione per un EFI per il paziente

Un paziente può essere sottoposto all'esame da un policlinico o da un reparto specializzato di un ospedale, nel quale riceve cure mediche e diagnostiche da un cardiologo, un aritmologo o un cardiochirurgo. Entrambi gli studi transesofagei e invasivi sono effettuati rigorosamente a stomaco vuoto. Alla vigilia della procedura, non dovresti abusare di caffè, sigarette e alcol, e devi anche cancellare tutti i farmaci che colpiscono il cuore e i vasi sanguigni, ma solo in consultazione con il tuo medico.

Prima di rivolgersi a un paziente per una procedura, il medico curante deve esaminare completamente il paziente. Il paziente deve avere tra le mani i risultati dell'ECG, del monitoraggio ECG giornaliero (per Holter), dell'Echo - KG (ecografia cardiaca), degli stress test (treadmill o bicicletta ergometria). Potrebbe anche essere necessario trarre conclusioni da un EEG (elettroencefalogramma), TAC o RM del cervello (come prescritto da un neuropatologo, per escludere la natura neurologica della sincope) e la consultazione con altri medici (neurologo, endocrinologo, chirurgo vascolare e altri).

Com'è lo studio elettrofisiologico del cuore?

EFI non invasivo

Un'indagine esofagea viene eseguita nel reparto di diagnostica funzionale. Il paziente viene in reparto al mattino, viene invitato all'ufficio CPEPI e viene collocato su un divano dove viene misurata la pressione sanguigna e viene registrato un ECG normale. Successivamente, il medico che possiede questa tecnica spiega l'essenza della procedura al paziente e procede alla sua implementazione.

Una sonda viene inserita attraverso il naso o la bocca (meno frequentemente) nell'esofago, sulla punta del quale vi è un elettrodo in miniatura che consente la registrazione di un elettrogramma. Anche con l'aiuto di questo sensore, l'atrio sinistro viene stimolato trasmettendo brevi impulsi elettrici di una certa intensità di corrente (10-20 mA). Dopo l'introduzione con successo, la sonda si unisce all'apparato, che esegue la stimolazione e l'analisi degli elettrogrammi risultanti.

Dopo la stimolazione, viene registrato un elettrogramma, sul quale è possibile l'apparizione dei disturbi del ritmo desiderati. Successivamente, la sonda viene rimossa, il medico analizza i dati ottenuti utilizzando un computer e il risultato viene dato alle mani del paziente o trasferito all'ambulatorio del medico. Le tachiaritmie, nella maggior parte dei casi, si verificano da sole o con farmaci. In generale, la durata della procedura va dai 30 ai 60 minuti, causando al paziente solo una leggera sensazione di bruciore dietro lo sterno, che non è una patologia nel contesto di questa tecnica.

EFI invasivo

Uno studio elettrofisiologico invasivo viene condotto nel dipartimento dei metodi diagnostici a raggi X.

Elettrodi inseriti nella cavità cardiaca

Condurre una procedura EFI invasiva

Il paziente viene trasportato su una barella dal reparto specializzato all'ufficio dopo la premedicazione (somministrazione endovenosa di anestetico e sedativi), posto sul tavolo operatorio, dove viene misurata la pressione sanguigna e viene registrato un ECG standard. Successivamente, il medico che esegue lo studio trapassa la pelle nella proiezione della vena femorale (più spesso) o succlavia (raramente) per iniettare un anestetico locale (ad esempio, ultracaina), e quindi esegue una puntura della vena stessa. Questo è l'unico momento spiacevole che può causare un piccolo disagio per il paziente, poiché la procedura è generalmente indolore.

Quindi, attraverso una puntura, un sottile catetere flessibile viene inserito nella vena per mezzo di un conduttore speciale (introduttore), che avanza nella cavità cardiaca sotto il controllo della fluoroscopia. Alla fine di esso ci sono da tre a cinque elettrodi in miniatura che svolgono funzioni simili rispetto a CHEPEFI - registrazione elettrogrammi prima e dopo la stimolazione elettrica e la stimolazione stessa. I dati ricevuti vengono elaborati dall'apparecchiatura appropriata e il risultato viene visualizzato.

La procedura dura più di un'ora e, se è stata presa la decisione di condurre l'ablazione con radiofrequenza come fase successiva dell'operazione, il tempo della procedura viene esteso. Dopo lo studio, i cateteri vengono rimossi, una benda di pressione viene applicata all'area della vena perforata e il paziente viene consegnato all'unità di terapia intensiva per diverse ore o un giorno sotto la supervisione dei medici. Dopo un periodo di tempo specificato, viene trasferito nel dipartimento dove è stato ricoverato in precedenza.

Decifrare i risultati di EFI

Normalmente, uno studio elettrofisiologico dovrebbe indicare che non sono stati rilevati tutti i tipi di stimolazione delle aritmie provocate.

Quando si rilevano i disturbi del ritmo e della conduzione, viene fornita una descrizione completa di ciascun tipo di aritmia. Il segmento ST sull'elettrogramma (depressione o aumento) viene anche valutato in parallelo per ottenere informazioni sulla presenza di ischemia miocardica, che è provocata dalla tachicardia.

I risultati ottenuti devono essere attentamente interpretati dal medico aritmologo al fine di determinare le ulteriori tattiche di gestione del paziente e correzione del trattamento.

Complicazioni durante studi elettrofisiologici

Le complicanze durante l'elettrostimolazione si verificano molto raramente, poiché negli anni di ricerca condotta in quest'area sono stati raggiunti i protocolli di stimolazione più fisiologici che non portano allo sviluppo di malattie potenzialmente letali. Tuttavia, i medici che conducono lo studio dovrebbero essere consapevoli del rischio di rianimazione, come insufficienza cardiaca acuta, fibrillazione ventricolare, morte cardiaca improvvisa e avere le abilità di cure di emergenza e rianimazione cardiopolmonare.

Metodi elettrofisiologici per lo studio del cuore

Tuttavia, il volume e le possibilità di EFI intracardiaco sono più ampi di quelli transesofagei. Gli elementi unici dell'EFI endocardico sono: a) registrazione di PGE; b) misurare la velocità degli impulsi antero (AV) - e retrograda (VA), nonché la durata dei periodi refrattari di alcune parti del cuore; c) mappatura endo - ed epicardica (mappatura) con la registrazione di un gran numero di EG atriale e ventricolare. La parte più importante delle EFI - la stimolazione elettrica programmata (programmata) di varie parti del cuore e la loro frequente o crescente stimolazione in frequenza può essere eseguita mediante un metodo intracardiaco o transesofageo.

Per la prima volta l'EG dell'atrio destro e del ventricolo destro è stato registrato nell'uomo da J. Lenegre, P. Maurice (1945). L'EG del seno coronarico fu in grado di registrare nel 1950. N. Levine e W. Goodale, l'EG nella metà di sinistra menzionata, V. Scherlag et al. (1950). La fine degli anni '60 è considerata una svolta nello sviluppo di EFI in cardiologia. Come abbiamo detto, V. Schelrag et al. (1969) hanno sviluppato un metodo per registrare la PGE nei pazienti, che ha permesso di giudicare la velocità di movimento di un impulso nei singoli segmenti AB del sistema di conduzione. Nel nostro paese, un'analisi dettagliata del significato clinico dei suoi elettrografi è stata presentata già dopo 6 anni [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Il primo rapporto sulla registrazione dell'EPG è stato fatto da J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Un'altra pietra miliare che ha completato la formazione del complesso metodologico EFI è la creazione di un metodo diagnostico diagnostico endocardico programmato [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Una variazione di questo metodo - non transesofagea non invasiva programmata o aumentata in frequenza stimolazione cardiaca divenne diffusa negli anni 70-80 [Bredikis Yu. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S.S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. E altri., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Gli studi di diagnostica elettrofisiologica vengono generalmente eseguiti non prima di 48 ore (5 emivita) dopo la sospensione di farmaci antiaritmici e, nel caso di pazienti sottoposti a cordarone, non prima di 10 giorni dopo.

EFI intracardiaco. Registrare EG endocardico. La maggior parte dei clinici aderisce ai criteri sviluppati da M. Scheinmann, F. Morady (1983) per la selezione dei pazienti per l'EPI invasiva (Tabella 1).

Metodo di introduzione di elettrodi. EFI intracardiaca viene eseguita in radiografia operativa, in condizioni di asettica attenta. Per accedere alle cavità del cuore giuste, vengono utilizzate le vene periferiche: una o due vene femorali e, se necessario, le vene succlavia o ulnare. L'elettrodo del catetere, il cui diametro esterno è inferiore a 1,5 mm (come PAMS-1, 2, 3 o EPVP-1, ecc.) Viene solitamente iniettato direttamente nella vena succlavia (preferibilmente la vena destra). Puntura percutanea della vena femorale, l'introduzione di elettrodi, cateteri con un diametro esterno di 2,5 mm viene effettuata secondo il metodo di Seldinger. La vena viene perforata con un ago dello stiletto, lo stiletto viene estratto dall'ago e vi viene inserita una stringa di metallo; quindi rimuovere l'ago e tagliare la pelle lungo la corda (5-6 mm) con un bisturi stretto per facilitare l'ingresso nella cavità venosa del "dispositivo di inserimento per elettrodi". In particolare, vengono utilizzati dispositivi di input del tipo desilots-Hoffman, costituiti da una stringa di metallo, un dilatatore e un tubo di plastica. Un dilatatore viene posto sulla corda metallica insieme al tubo e spinto lungo la corda nella cavità della vena. Dopo di ciò, una corda di metallo e un dilatatore vengono estratti dalla vena. Il tubo rimane nella vena, prima di inserire l'elettrodo del catetere, il tubo deve essere lavato con eparina. Il controllo dell'avanzamento dell'elettrodo e la sua posizione nel cuore viene effettuato utilizzando la fluoroscopia, così come registrando l'EG intracavitaria [Rosen M. et al., 1986].

Tabella 1 Indicazioni cliniche per EFI invasivo (izdokardialilyyumu)

Indicazioni di violazione per EFI

EFI è sempre utile:

tachicardia con complessi QRS ampi

VT resistente; arresto cardiaco al di fuori delle condizioni ospedaliere

Differenziazione di VT e tachicardia sopraventricolare con QRS aberranti

Test elettrofarmacologici * Valutazione del trattamento con pacemaker * Valutazione di un defibrillatore automatico dell'impianto * Valutazione dei risultati del trattamento elettrochirurgico *

WPW e Fibrillazione atriale Valutazione di un pacemaker anti-tachicardico * La valutazione dei risultati del trattamento elettrochirurgico di EFI può essere utile:

Con sintomi gravi associati ad aritmia *

tachicardie sopraventricolari Se non viene trovata alcuna causa per neurologico o

svenimento ripetuto di valutazione cardiologica non invasiva * Blocco AV Blocco Asymptomatic AV di livello sconosciuto

blocco della gamba La possibilità che nascono extrasistoli nascosti

Blocco AV Svenimento con motivo non identificato *

L'EPI è raramente utile Sintomi neurologici transitori e segni elettrocardiografici di disfunzione CA senza

Disfunzione CA chiaro nodo di comunicazione. Valutazione dei farmaci che possono migliorare

Disfunzione del nodo CA *

Per la procedura, utilizzare elettrodi-cateteri di produzione domestica di tipo PEDM-2, 4, 6, 9 (multi-contatto diagnostico filo-elettrodo, cifre indicano il numero di poli di contatto) o tipi USGI (USA). Il numero di elettrodi del catetere inseriti nella cavità del cuore dipende dal programma dell'EFI desiderato. Un catetere elettrodo tripolare o 6-9 poli (1 cm - distanza interpolare) viene inserito attraverso la vena femorale destra e posizionato nell'apertura della valvola tricuspide attraverso la sua valvola mediale, che consente di registrare 3 elementi dell'EPG (parte inferiore dell'atrio destro - LRA, N Potenziale e Y-stimolazione dei ventricoli). Attraverso la stessa apertura al femore destro, un secondo elettrodo a catetere a quattro poli viene inserito nel femore destro e collocato nella parte laterale alta dell'atrio destro, vicino al nodo SA. I due poli superiori sono utilizzati per la stimolazione elettrica dell'atrio, i due poli inferiori sono utilizzati per la registrazione bipolare dell'EG della sezione alta dell'atrio destro (HRA). Se necessario, il terzo elettrodo del catetere viene fatto passare attraverso la vena succlavia destra nell'atrio destro e quindi penetra nell'orifizio del seno coronarico. Registrando l'EG prossimale e distale del seno coronarico, si ottiene un'idea dell'attività elettrica dell'atrio sinistro. È più facile penetrare il seno coronarico con l'aiuto di un elettrodo catetere con un'estremità curva ("I"). La registrazione diretta dell'AND atriale sinistra è possibile in pazienti con un'apertura ovale aperta o con difetto del setto atriale; è effettuato dalla puntura del setto interatriale. Infine, il quarto catetere-elettrodo a quattro poli viene condotto attraverso una delle vene femorali nella cavità del ventricolo destro per la registrazione e la stimolazione dell'EG (Fig. 19). Quando si usano elettrodi per catetere da 6 e 9 poli, il loro numero può essere ridotto a 2-3.

Gli EG intracardiaci vengono registrati attraverso i filtri di frequenza, poiché le EPG soddisfacenti, le curve atriale e ventricolare possono essere ottenute con caratteristiche di frequenza di dispositivi superiori a 200 Hz e interrompendo le basse frequenze entro 40-60 Hz (oscillazioni a bassa frequenza nei complessi ventricolari, ecc.). L'amplificatore universale EMT-12V utilizzato nel nostro laboratorio elettrofisiologico è in grado di percepire frequenze fino a 700 Hz. L'EG insieme all'ECG (meglio di I, II, VI e Yeh lead) sono registrati su uno strumento Elta-Mingograph con una velocità della carta di 100 e 250 mm / s.

Elettrodi catetere positivi con registrazioni intracardiache di EG

EPPV - alto reparto dell'atrio destro; EPPN: la parte inferiore dell'atrio destro;

ECOS - seno coronarico; PGE; ESH - ventricolo destro.

EG atria. L'EG a due fasi dell'atrio destro con un ritmo sinusale ha un'ampiezza instabile (da 5 a 12 mV), che varia a seconda di dove si trova l'elettrodo. L'oscillazione positiva dell'EG riflette il movimento del fronte dell'eccitazione verso l'elettrodo, l'oscillazione negativa indica che il percorso dell'eccitazione ha la direzione opposta. Nella fig. 20, a, b, sono mostrati EG di reparti alti (EPPV), medi (EPPS), inferiori (EPPN) del padiglione auricolare destro, EG di un seno coronarico (EKOS), EPG. (EG nodo CA - consultare il capitolo 14).

Elettrogramma del ventricolo destro (EPE). La sua ampiezza può superare i 40 mV, la forma del complesso ventricolare dipende dalla posizione dell'elettrodo del catetere: nei tratti di ingresso o di uscita, nel setto interventricolare, ecc. (Vedi Fig. 20. a, b).

GIS elettrogramma. Nella fig. 21, a, b, mostra la posizione dell'elettrodo del catetere al momento della registrazione dell'EPG durante la stipulazione secondo B. Scherlag et al. (1969) attraverso la vena femorale e con la sua introduzione di O. Narula et al. (1973) attraverso la vena ulnare. La registrazione dell'EPG attraverso la vena succlavia o la vena giugulare è più difficile da fare: con questi approcci "superiori" sono necessarie curve e movimenti più complessi dell'elettrodo del catetere prima di poter essere posizionati. È necessario ricordare che un esperto cardiologo-elettrofisiologo è in grado di inserire un elettrodo catetere nel cuore e registrare il PGE senza ricorrere al controllo radiografico.

L'His- (H) -potential è un picco di due-tre fasi (oscillazione) con una durata di 15-20 ms, situato tra l'EG atriale e ventricolare (cade sul segmento ST di un ECG sincrono registrato), (Fig. 22). Riflette l'eccitazione del fascio di tronco di His, cioè l'area sotto il nodo AV, ma sopra il punto in cui il tronco comune è diviso in gambe. Nell'EPG si distinguono tre intervalli (figura 23), il primo dei quali, l'intervallo P-A, viene misurato dall'inizio dell'onda A. Il PGE (A è il potenziale della parte inferiore dell'atrio destro -t-EPPN, corrisponde approssimativamente alla fase terminale dell'onda P dell'ECG registrato in modo sincrono). Questo intervallo corrisponde al tempo impiegato dall'impulso sinusale per percorrere la distanza dal nodo SA alla parte inferiore dell'atrio destro (normalmente da 25 a 45 ms). Il secondo, l'intervallo A - H, riflette il tempo dell'impulso nell'area dalla parte inferiore dell'atrio destro attraverso il nodo AV al punto di registrazione nel tronco del potenziale N. Le normali oscillazioni dell'intervallo L-H sono comprese tra 50 e 130 ms (intervalli brevi, in particolare, nei neonati e i bambini sono associati con una tenuta più veloce nel nodo AV).

Intervallo H - V caratterizza il tempo necessario affinché l'impulso passi dal sito del potenziale H al sito della prima eccitazione del miocardio contrattile dei ventricoli (setto interventricolare) - l'inizio dell'onda V sul PGE o l'onda Q (R) sull'ECG. È uguale nelle persone sane 30-55 ms. Allo stesso tempo, i piedi del Suo fascio vengono eccitati 10-15 ms dopo l'oscillazione H, la parte principale dell'intervallo H-V è associata ad un passaggio lento nella giunzione delle cellule di Purkinje con cellule miocardiche contrattili. Cambiamenti nel tono dei nervi autonomici possono influenzare la frequenza del ritmo, la velocità degli impulsi e, di conseguenza, la lunghezza degli intervalli PGE. Va sottolineato che durante la cateterizzazione del cuore e durante l'EPI, questi effetti non sono chiaramente espressi [Jewell G. et al., 1980].

, parti registrate e diverse dell'atrio destro e del ventricolo (a, b). EGTTTV - un reparto alto del padiglione auricolare destro; EPS - dipartimento centrale dell'atrio destro; ECOS - seno coronarico; EPPN: la parte inferiore dell'atrio destro; PGE - fascio di His; EPG 1- EPRN - bundle Hisa + gamba destra; Epp - ventricolo destro. Viene mostrata la posizione dei corrispondenti cateteri-elettrodi nel cuore.

a attraverso la vena ulnare; b - attraverso la vena femorale

Registrazione simultanea di AV nodale

(K) il potenziale, il potenziale del fascio di His (N) e il potenziale della gamba destra (EPRN) in un paziente con un blocco della gamba sinistra utilizzando un elettrodo a catetere tripolare.

A - EPPN; U - l'inizio dell'eccitazione dei ventricoli; ECG - II otv. (di A. Damato e S. Lau).

Il suo potenziale con conduzione retrograda dell'impulso dai ventricoli agli atri. Il suo riconoscimento è molto difficile, poiché l'H-spike si trova vicino al complesso ventricolare multifase V. La sequenza delle onde viene presa in considerazione: Y - H - A invece di A - H - Y, così come l'aspetto delle onde P negative nelle derivazioni II, III, aUB e denti retrogradi P su ECG esofageo.

Scissione del suo potenziale. Formazione di due punte separate da punte W e n? riflette la dissociazione longitudinale del tronco comune del fascio di His o, più spesso, la formazione del blocco AV del gambo.

A sinistra - nel periodo di ritmo sinusale con una frequenza di 107 c. 1 min (intervalli P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); a destra - durante la stimolazione dell'atrio destro con una frequenza di 120 per 1 minuto (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Sono stati fatti tentativi ripetutamente di registrare PGE dalla superficie del corpo umano [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) riuscirono nell'89% delle persone sane ad usare il metodo di accumulazione coerente dei segnali e del loro filtraggio. Inoltre, V. R. Ulozene (1983) ha ricevuto PGE nel 73% delle persone sane, posizionando l'elettrodo esofageo a livello dell'atrio sinistro e il secondo elettrodo sullo sterno. Tuttavia, il metodo di accumulazione coerente non può essere utilizzato in processi dinamici come i disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione. Valutazione dello stato di conduzione negli atri. La velocità dell'impulso nelle pareti dell'atrio destro è giudicata dalla dimensione degli intervalli (in ms) di P - A e HRA - LRA, o EPV - EPPN (parti alto - basso dell'atrio destro) (Fig. 24). In un cuore sano, con la stimolazione dell'atrio destro con frequenza crescente, l'intervallo P - A non cambia o viene esteso di non più di 15 ms. Questo allungamento di solito si verifica con una frequenza di stimolazione ancora moderata e non ha significato clinico. Un altro segno che caratterizza lo stato di conduzione nel muscolo dell'atrio destro è la grandezza del periodo latente tra l'extrastimulus (artefatto) e l'inizio della risposta atriale, cioè l'EG atriale (normalmente 15-20 ms). L'allungamento pronunciato del periodo latente è un'indicazione dell'inibizione della conduttività in qualsiasi parte dell'atrio destro. Per quanto riguarda il tempo di conduzione interatriale, quindi, secondo le misurazioni del nostro impiegato A. Yu. Puchkov (1985), ha una media di 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) danno un valore di 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (l'intervallo tra l'EAV e l'EG del seno coronarico distale).

Registrazione simultanea dei reparti EG high (EPPV) e lower (EPN)

atrio destro; il ritardo dell'eccitazione della sezione inferiore di 50 ms (velocità della carta 100 mm s).

Fig. 25. Valutazione della conduttività nodale AV.

La stimolazione transesofagea con una frequenza di 214 per 1 min causa il blocco nodale AV dell'II grado di tipo 13: 2 (alto "punto Wenckebach"); intervallo - P = 40 ms, blocco atriale I st. (P -P '= 45 ms).

Esecuzione nel nodo AV. Nelle persone sane durante il periodo di esercizio, c'è un leggero accorciamento dell'intervallo A - H (P - R). Durante la stimolazione elettrica degli atri aumentando di frequenza, l'intervallo A - H (P - R) diventa più lungo con la formazione del blocco nodale AV di I (Fig. 25). La stimolazione viene eseguita con serie brevi con una durata di 10-15 secondi con un aumento della frequenza in ciascuna serie di 10 impulsi / min. Per ogni persona, esiste una frequenza "critica" di stimolazione atriale, in cui il blocco dello stadio AV I passa nel blocco nodale AV di II grado I ("Punto Wenckebach"). Nel 70% delle persone sane, il "punto di Venkebach" corrisponde alla frequenza di stimolazione atriale inferiore a 190 al minuto, di solito 140-150 stimoli al minuto. Nei bambini senza malattie cardiache, il "punto di Venkebach" viene spostato a un livello superiore a 200 stimoli in 1 minuto (Fig. 26). La comparsa dei periodici di Wenkebach è troppo presto (• 1 Intervalli A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; ogni 2 ° stimolo viene interrotto dopo l'onda A; alla fine della stimolazione c'è un gambo extrasistole (H ') con blocco completo atero e retrogrado - pausa post-extrasistolica (P - P) = 1750 ms, intervalli nel complesso sinusale

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Bigeminia extrasistolica ventricolare con conduzione retrograda

; potenziale retrogrado H 'e polo retrogrado P'.

Intervalli: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'- A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Non esiste un protocollo generalmente accettato di stimolazione elettrica programmata e la sua necessità è contestata [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. L'essenza di questo metodo è che, sullo sfondo del ritmo principale (seno o imposto), gli extrastimoli vengono applicati secondo un programma speciale che prevede una serie di eccitazioni premature del cuore o della sua parte durante il ciclo cardiaco. Il primo extrastimulus viene solitamente fornito nella fase tardiva della diastole, quindi ogni 8 (o più) dei principali complessi, viene ripetuto con un "intervallo di frizione" (IC) di accorciamento, cioè con crescente prematurità. Negli ultimi anni, vengono spesso utilizzati non 1, ma 2-3 e persino 4 extrastimoli che si susseguono ("protocollo aggressivo"). Inoltre, cambiano la frequenza del ritmo principale imposto ed eseguono l'extrastimolazione in diverse zone, ad esempio nell'apice del ventricolo destro e nei percorsi di deflusso da esso.

Al fine di garantire la completa "cattura" (attivazione) del miocardio, la resistenza attuale degli extrastimoli endocardici (stimoli) deve essere non inferiore a 2 volte e non superiore a 4 volte superiore alla soglia di eccitazione diastolica, che è intesa come la minima corrente elettrica (o tensione) che fornisce eccitazione (contrazione) del miocardio durante il periodo diastole. In genere, la tensione degli stimoli endocardici è 0,5-1 V, la resistenza corrente è fino a 1-2 mA, la durata è 2 ms. Eccessivi stimoli elettrici (extrastimoli) aumentano il rischio di tachicardia "non clinica" (fibrillazione) in qualsiasi parte del cuore.

Strumenti - pacemaker endocardici programmabili (EKSK-04 con un dispositivo speciale, il dispositivo "Medtronic", ecc.) Sono stati creati per l'implementazione di una cardiostimolazione elettrica programmata o incrementale (EX).

Negli anni '50; è diventato ovvio che attraverso l'elettrodo posto nell'esofago, è possibile effettuare la stimolazione diagnostica e terapeutica del cuore [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Negli ultimi dieci anni, questo metodo è diventato diffuso sia nel nostro paese che all'estero.

Dispositivi per la stimolazione transesofagea bipolare (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Hanno la capacità di produrre impulsi elettrici di sufficiente tensione, poiché il trasferimento di stimoli dall'esofago al cuore avviene senza contatto diretto tra l'elettrodo e il miocardio. I tessuti che separano l'esofago dall'epicardio sono caratterizzati da una resistenza elettrica persistentemente elevata di circa 2000 Ohm. Per fornire l'intensità corrente degli impulsi necessari per l'eccitazione degli atri (18-30 mA) o dei ventricoli (40-70 mA), la loro tensione deve essere almeno di 30-60 V e 80-140 V, rispettivamente.

Incentivi A3 = 26 mA spesso causano disagio nei pazienti (bruciore, formicolio, dolore toracico, contrazione del diaframma e dei muscoli pettorali, ecc.). Pertanto, la condizione più importante per una stimolazione transesofagea di successo (diagnostica o terapeutica) è la scelta della resistenza minima corrente, garantendo l'imposizione di un ritmo artificiale, cioè la determinazione della soglia elettrica ottimale per la stimolazione. È stato stabilito che il suo valore dipende da tre parametri principali: la durata dello stimolo, il sito di stimolazione, la distanza tra il catodo e l'anodo.

Nella maggior parte dei pazienti, la soglia più bassa di stimolazione è osservata con una larghezza dello stimolo di 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. Tuttavia, in alcuni casi, l'abbassamento della soglia di stimolazione viene raggiunto solo quando gli stimoli sono allungati a 15-20 ms e il contatto dell'elettrodo migliora con la mucosa esofagea [Benson D., 1984]. Va sottolineato che il rapporto tra la durata degli stimoli esofagei e la soglia di stimolazione atriale non dipende dall'età e dalle dimensioni del corpo umano.

Il luogo di stimolazione, cioè il livello dell'elettrodo esofageo, al quale viene raggiunta la soglia minima di stimolazione, di solito corrisponde all'area di registrazione dell'ampiezza massima del dente atriale. Anche la distanza tra il catodo e l'anodo (interelettrode gap) viene selezionata in modo da ottenere la soglia di stimolazione più bassa. Negli studi J. Gallagher et al. (1982) la distanza ottimale era di 2,9 cm, tuttavia, D. Benson (1987) ha concluso che la distanza interelettrodica nell'intervallo da 1,5 a 2,8 cm non ha un valore "critico" per raggiungere la soglia di stimolazione più bassa.

A.A. Kirkutis (1988) ha attirato l'attenzione sul fatto che la corrente minima richiesta per imporre un ritmo artificiale sugli atri era inferiore quando un anodo era collegato al contatto distale dell'elettrodo esofageo e un catodo di un pacemaker al contatto prossimale. Esempi specifici di stimolazione elettrica diagnostica (programmata) del cuore sono riportati nei capitoli sulla descrizione della tachicardia.

Misurazione della durata dei periodi refrattari. Lo stato refrattario del miocardio può essere caratterizzato da tre concetti: periodo refrattario effettivo (ERP), periodo refrattario funzionale (FRP) e relativo periodo refrattario (ORP). Di seguito sono riportate le caratteristiche dei periodi di refrattarietà negli atri, nel nodo AV, nei ventricoli. Per quanto riguarda la refrattarietà nei modi aggiuntivi nella sindrome WPW, così come nel nodo C A, questi problemi sono discussi nei corrispondenti capitoli.

Se il paziente è costretto a imporre un ritmo atriale regolare di base artificiale nell'intervallo fisiologico da 80 a 100 in 1 min, le designazioni Sti, AI, HI e Vi rifletteranno rispettivamente lo stimolo artificiale e le eccitazioni di risposta dell'atrio, il tronco del Suo e del ventricolo. Le denominazioni St2, AZ, NC e Ultrasound si riferiscono rispettivamente al prematuro extrastimulus atriale e alla stimolazione dell'atrio, del tronco e del ventricolo causati da questo extrastimulus. Come già accennato, la ripetizione di extrastimuli con crescente prematurità viene solitamente effettuata ogni otto complessi regolari imposti. Allo stesso modo, ma solo con l'aiuto di un ritmo ventricolare basico e di singoli extrastimoli ventricolari ripetuti, i periodi refrattari vengono misurati nella direzione retrograda. A volte la stimolazione programmata viene eseguita sullo sfondo del ritmo sinusale, che è meno affidabile, poiché le fluttuazioni spontanee del ritmo sinusale possono influire sulla refrattarietà.

L'ERS dell'atrio destro è il periodo di tempo più lungo (intervallo di Sti-812), durante il quale St2 non è in grado di provocare l'eccitazione reciproca dell'atrio (A2 è assente) (Fig. 30).

Il PDD atriale destro è il periodo di tempo più breve (intervallo AI - Az), raggiunto quando Stir e St2 atriale sono eccitati.

L'AVP di un nodo AV è il periodo di tempo più lungo (intervallo A1 - AZ), durante il quale l'impulso AZ non è in grado di superare il nodo AV e causare l'eccitazione del tronco del suo fascio (N3 mancante) (Fig. 31).

L'AVP del nodo AV è l'intervallo di tempo più breve (intervallo H-Nz), che si ottiene quando due impulsi atriali A1 e AZ sono condotti attraverso il nodo AV.

L'AVP del nodo AV (retrogrado) è il periodo di tempo più lungo (intervallo VI - Vs), durante il quale l'impulso ultrasonico non è in grado di superare il nodo AV e causare l'eccitazione dell'atrio (non esiste AZ per il potenziale retrogrado Nz).

L'FRP del nodo AV (retrogrado) è il periodo di tempo più breve (intervallo A1 - AZ), che si ottiene quando due impulsi retrogradi con stelo successivo vengono condotti attraverso il nodo AV.

Il ventricolo destro ERP è il periodo di tempo più lungo (intervallo Stvi - Stvs), durante il quale StV2 non è in grado di provocare eccitazione della risposta ventricolare (assente (Figura 32).

FRP del ventricolo destro è il periodo di tempo più breve (intervallo VI - UZ), che si ottiene con l'eccitazione del ventricolo Stvi e STU2.

Il sistema di conduzione FPPVA (retrogrado) è il periodo di tempo più breve (intervallo A1 - AZ), che si ottiene quando due atri impulsi ventricolari consecutivi (VI - V) sono condotti sugli atri attraverso il nodo AV. Il suo valore medio è di 400 ms con fluttuazioni da 320 a 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Pertanto, l'ERP viene misurato da uno stimolo a un extrastimulus, mentre il FER viene misurato da una risposta a uno stimolo a una risposta a uno stimolo extra. A questo si può aggiungere che il PFU è il periodo di tempo durante il quale la risposta ad extrastimulus prematuro si pone più lentamente del solito stimolo, sebbene l'intensità di questi stimoli sia la stessa. Ad esempio, l'ODP di un nodo AV è il periodo di tempo (intervallo massimo A1 - A2) al quale l'intervallo A2 - H2 (H, -H2) ​​inizia ad allungarsi.

Stimolazione endocardica programmata per determinare il corretto ERP atriale

Gli ultimi 2 degli 8 stimoli di base sono mostrati a intervalli di 640 ms (a 94 per 1 min). Sopra - atriale extrastimulus con un intervallo di accoppiamento di 250 ms causa anche eccitazione atriale (intervallo = A '= 70 ms). In basso - extrastimulus atriale con un intervallo di fusione di 240 ms incontra refrattarietà atriale (assente A '). L'ERS dell'atrio destro nell'area di extrastimolazione = 240 ms.

Stimolazione endocardica programmata per determinare l'ERP corretto

Vengono mostrati stimoli di base del ventricolo destro a intervalli di 640 ms (94 per 1 min) stimolo extra ventricolare destro superiore con un intervallo di coerenza di 290 ms e causa anche eccitazione ventricolare. I - p = 230 ms), il potenziale retrogrado H è visibile (intervallo H - A = 40 ms) Lo stimolo extra ventricolare destro inferiore con un intervallo di accoppiamento di 280 ms non eccita i ventricoli dell'ERP nell'apice del ventricolo destro - 280 ms

Secondo il nostro dipendente Yu. N. Grishkina (1988), l'ERP atriale destro normalmente equivale a 222 ± 23 ms, l'ERP atriale destro - 277 ± 34 ms, il nodo AV del nodo AV è 305 + 52 ms, l'FRP del nodo AV è 390 ± 61 ms, ERP ventricolare destro - 227 + 30 ms, FER ventricolare destro - 264 + 30 ms. Questi valori sono stati ottenuti da persone di età compresa tra 15 e 66 anni (età media - 42 anni).

Secondo le misurazioni A. Michelucchi et al. (1988), in giovani sani, l'ERP nella porzione superiore dell'atrio destro è in media 264 + 21 ms, nella parte inferiore dell'atrio destro - 249 + 28 ms; Il FER è 286 + 22 e 269 + 18 ms, rispettivamente. La dispersione (differenze) di refrattarietà pre-atriale per ERP è in media 24 ± ± 16 ms, per FER - 19 + 13 ms.

ERP e FER dell'atrio destro e del nodo AV

* Indica valori medi e fluttuazioni (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) fornisce standard per ERP e FRP per l'atrio destro e il nodo AV, misurati a due frequenze di base della stimolazione (Tabella 2).

Secondo J. Fisher (1981), l'ERP della gamba destra in soggetti sani è 443 + 42 ms per una durata del ciclo di 850-600 ms e 367 + 28 ms per una durata del ciclo di 599-460 ms. Il EEP della gamba sinistra per gli stessi cicli è 434 + 59 ms e 365 ms, rispettivamente (i sigma sono indicati ovunque). Come W. Miles ed E. Prystowsky (1986) sono stati recentemente istituiti, accorciare l'EPR della gamba destra con frequente stimolazione atriale dipende non solo dalla durata del ciclo di stimolazione, ma anche dalla sua durata. L'ERP minimo è stato raggiunto, ad esempio, dopo il 32 ° stimolo (complesso), mentre con gli EPI di routine vengono utilizzati 8 complessi di base per misurare l'ERP. Il meccanismo più probabile per ridurre l'ERP quando il periodo di stimolazione è allungato è il crescente accorciamento della PD. Secondo le osservazioni di P. Tchou et al. (1986), la refrattarietà nel sistema His-Purkinje viene abbreviata (in risposta ad un improvviso aumento del ritmo) in maniera oscillatoria prima che raggiunga il suo valore più basso. Questi dati possono spiegare il motivo della rapida scomparsa del blocco funzionale della gamba destra, che spesso si verifica all'inizio di un attacco di tachicardia sopraventricolare.

Quindi, l'ERP degli atri, ventricoli, sistema His-Purkinje è abbreviato con una diminuzione della lunghezza del ciclo, cioè con un aumento del ritmo. Modifiche simili sono in fase di nodo AV FRP, ma il suo ERP è esteso (!). Esiste una relazione diretta tra l'ERP del nodo AV e l'intervallo A - H sull'EPG.

Durante l'invecchiamento umano si osserva un allungamento distinto dell'ERP, più pronunciato nel nodo AV che in altre parti del sistema di conduzione. Aumento della durata

L'ERP è la causa dei blocchi funzionali delle gambe e dei blocchi intraatriali che sono più comuni negli anziani durante la bradicardia. Va anche notato che la refrattarietà, come altre proprietà elettriche del miocardio, subisce fluttuazioni circadiane (diurne): ad esempio, l'ERP più lungo negli atri, nel nodo AV e nel ventricolo destro si nota nell'intervallo tra le 12 e le 7 del mattino [Cinca J. et al., 1986].

Infine, è necessario almeno considerare brevemente il problema della dispersione della refrattarietà ventricolare. cioè, sulle differenze nella durata dei periodi refrattari in diverse parti del miocardio dei ventricoli sinistro e destro. J. Luck et al. (1985) hanno misurato ERP e FER in tre regioni del ventricolo destro. Con una frequenza ritmica di 72 ± 12 per 1 min, la dispersione dell'ERP era 37 ± 12 ms, il FER - 36 ± 20 ms. Durante la stimolazione dei ventricoli con una frequenza di 120 per 1 min, la dispersione di refrattarietà è stata ridotta. J. Schlechter et al. (1983) indicano per la superficie endocardica del ventricolo destro la dispersione di ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman et al. (1982) hanno trovato in persone sane una dispersione media di ERP per la superficie endocardica del ventricolo sinistro, pari a 43 ms (da 35 a 60 ms). Questi indicatori dovrebbero essere considerati quando i pazienti con EPI con danno miocardico.

Le differenze di refrattarietà a diversi livelli del sistema conduttivo AV creano una base elettrofisiologica per un fenomeno chiamato "gap" (finestra) nel gap (Wu D. et al., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Questo termine si riferisce al periodo nel ciclo cardiaco, durante il quale la conduzione di un impulso prematuro diventa impossibile, sebbene gli impulsi vengano mantenuti con minore prematurità. Ad esempio, durante l'extrastimolazione dell'atrio destro, il blocco AV dell'estrastimolo si verifica in un determinato punto. Tuttavia, un ulteriore accorciamento dell'intervallo di adesione extra-stimolo è accompagnato da un inaspettato ripristino della conduttività AV. La "fessura" (finestra) nella conduzione (riteniamo che in russo sia la designazione più appropriata) è osservata nei casi in cui l'ERP dell'area del sistema conduttivo è più lungo dell'EPR della sua area prossimale. La letteratura descrive almeno 9 tipi di gap nel sistema di conduzione AV: 6 - con conduzione anterograda, 2 - con retrogrado e 1 tipo - nell'atrio destro; tra loro ci sono tipi più comuni I e II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: l'ERP nel sistema His-Purkinje è più lungo del FER nel nodo AV. Il precedente extrastimulus atriale (extrasistole) si incontra con relativa refrattarietà nelle cellule del nodo AV e, superandolo lentamente, entra nel sistema His-Purkinje nel momento in cui l'eccitabilità si è ripresa in esso. Successivamente, l'extrastimulus atriale (extrasistole) supera più rapidamente il nodo AV, che è emerso dallo stato di refrattarietà, ma incontra la refrattarietà rimanente nel sistema His-Purkinje ed è quindi bloccato (Fig. 33).

Il divario di tipo II è realizzato con un rapporto simile tra il FER e il FER in due parti del sistema His-Purkinje. Il primo extrastimulus atriale (extrasistolo) viene trasportato ai ventricoli, dal momento che prima indugia nella porzione prossimale di questo sistema (tronco comune) ed entra nella sua porzione distale entro la fine della refrattarietà in esso. L'extrastimulus atriale (extrasistole) con un intervallo di adesione più lungo si sposta più velocemente lungo la sezione prossimale che ha lasciato la refrattarietà, ma è bloccato nella regione distale, dove l'eccitabilità non si è ancora ripresa (Fig. 34). Yu.N. Grishkin (1991) ha mostrato la possibilità di combinare diverse varianti del fenomeno gap nello stesso paziente, e ha anche avanzato il concetto della zona gap, cioè la larghezza della finestra in cui viene eseguito il precedente extrastimulus.

Il fenomeno "gap" può intensificarsi o scomparire con variazioni della lunghezza del ciclo cardiaco e delle relative variazioni di refrattarietà. Il "gap" nella conduzione nelle parti distali del sistema His-Purkinje è più spesso osservato durante i cicli lunghi. Un "gap" nella conduzione nella zona distale del nodo AV, che è la pipì, si verifica durante i brevi cicli cardiaci. Recentemente, T. Mazgalev et al. 1989) ha proposto una nuova spiegazione per il fenomeno del gap nodale AV, tenendo conto degli effetti vagali transitori sul nodo AV.

Esame elettrofisiologico del cuore (EFI): tipi, indicazioni, procedura

L'essenza del metodo, i vantaggi e gli svantaggi

L'essenza dell'esame EFI del cuore è la seguente:

1. Tipicamente, varie aritmie cardiache o cardiopatie coronariche possono essere stabilite sulla base di un elettrocardiogramma standard.
2. Se l'aritmia o l'ischemia miocardica non possono essere registrati utilizzando un unico ECG, il medico prescrive un monitoraggio della pressione arteriosa su 24 ore e un ECG su Holter. Nelle condizioni di normale attività domestica, queste malattie possono essere registrate nella maggior parte dei casi in un giorno.
3. Se il monitor non è in grado di seguirli, il paziente esegue il test con attività fisica. Di norma, sulla base di tali test (bicicletta, tapis roulant, test della camminata di 6 minuti) viene stabilita una diagnosi accurata, poiché il cuore è sotto carico aumentato, ma aumentato naturalmente camminando (camminando, correndo).
4. Quando i metodi di cui sopra non consentono di stabilire in modo affidabile la diagnosi di aritmia o ischemia e il paziente ha lamentele dal cuore, gli viene assegnato l'EPI (esame elettrofisiologico del cuore).

Con l'EPI, il carico sul cuore aumenta anche non a causa dell'attività fisica, ma a causa della stimolazione elettrica del miocardio. Tale stimolazione viene effettuata con l'aiuto di elettrodi, che iniziano a fornire correnti elettriche di potenza fisiologica al muscolo cardiaco, ma con un'alta frequenza. Di conseguenza, il miocardio si riduce più rapidamente, vi è una palpitazione cardiaca provocata. E con un'alta frequenza cardiaca, si verificano aritmia o ischemia, se una persona ha già processi patologici nel miocardio, che sono i prerequisiti per lo sviluppo di queste malattie. In altre parole, EFI consente di provocare le malattie desiderate e registrarle sull'ECG allo scopo di trattare ulteriormente il paziente.

Ma a seconda di come gli elettrodi vengono portati al muscolo cardiaco, ci sono tre tipi di metodi:

introduzione dell'elettrodo in EFI transesofageo

• EFI transesofageo (CPEFI). Gli elettrodi vengono applicati utilizzando una sonda inserita nel lume dell'esofago. È una tecnica non invasiva e, secondo la tecnica, assomiglia alla fibrogastroscopia convenzionale. Viene eseguito più spesso dei seguenti due tipi di EFI. (Non ci soffermeremo troppo estensivamente sulla tecnica CPEFI in questo articolo, c'è un materiale separato su di esso).
• EFI endocardiale (endo EFI). È una tecnica invasiva, gli elettrodi sono inseriti in grandi vasi con una sonda sterile e avanzati sotto il controllo delle apparecchiature a raggi X. Tratta i tipi di cure mediche ad alta tecnologia (HTMP). Nonostante la complessità dell'implementazione, oltre alla necessità di utilizzare personale di alta qualità e costose attrezzature tecniche, è un metodo diagnostico molto informativo e rivela malattie cardiologiche migliori rispetto a CPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). È anche una tecnica invasiva quando la stimolazione del miocardio viene eseguita durante un'operazione a cuore aperto con una dissezione del torace (toracotomia). L'informatività non è inferiore a endoEFI. In relazione a tale svantaggio, come la necessità di toracotomia, viene eseguita principalmente durante la chirurgia cardiaca per altre malattie.

inserimento di un catetere nel cuore durante l'endoEFI invasivo

Quando viene mostrato EFI?

Qualsiasi tipo di EFI viene eseguito se il paziente ha determinati reclami che il medico non può associare alle violazioni rilevate dall'ECG o che si verificano nel paziente con risultati soddisfacenti degli esami, o se si sospetta una determinata malattia.

L'EFI cardiaco così invasivo viene eseguito quando si verificano sintomi della seguente natura:

1. Vampate di calore del cuore, soprattutto a breve termine, ma che causano un significativo disagio soggettivo,
2. Interruzioni nel cuore, accompagnate da una scarsa salute generale pronunciata, respiro affannoso e respiro affannoso nel petto a riposo, colorazione blu del triangolo naso-labiale o pelle di altre parti del corpo (cianosi), grave pallore della pelle, pressione sanguigna alta o bassa, dolore intenso dietro lo sterno o nel petto a sinistra,
3. Perdita di coscienza e stati pre-inconsci, escludendo la patologia del sistema nervoso centrale o altre malattie (nel caso di cause cardiache, perdita di coscienza è chiamata convulsione o equivalente di Morgagni-Adams-Stokes, sequestro di MES),
4. Episodi di arresto cardiaco (asistolia) che portano alla morte clinica con successo della rianimazione del paziente.

Delle malattie che richiedono l'EPI invasiva del cuore per chiarire la diagnosi, si può notare come:

Nel caso in cui CPEFI non contribuisca a stabilire o escludere in modo affidabile una diagnosi, ovvero nei casi diagnosticamente poco chiari, al paziente viene somministrato un EPI endo- opipi.

Inoltre, l'endoEFI viene eseguito come parte di un esame intraoperatorio durante l'esecuzione di un intervento di RFA intravascolare (ablazione con radiofrequenza), in cui le vie patologiche dell'impulso che causa uno o un altro tipo di aritmia vengono distrutte da una sonda intracardiaca.

In quali casi la partecipazione di EFI è controindicata?

Qualsiasi tipo di cuore EFI ha un numero di controindicazioni. Questi includono i seguenti:

1. Il paziente sviluppa un infarto o ictus acuto,
2. L'insorgenza di febbre, malattia infettiva acuta,
3. Stenocardia instabile (prima sviluppata o progressiva),
4. Sospetto di embolia polmonare (PE),
5. Patologia chirurgica acuta,
6. Grave scompenso delle malattie croniche (diabete, asma bronchiale),
7. Lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta (asma cardiaco, edema polmonare) o grave decompensazione di insufficienza cardiaca cronica,
8. Difetti cardiaci scompensati,
9. Insufficienza cardiaca cronica allo stadio III
10. Cardiomiopatia dilatativa grave con una frazione di eiezione bassa (inferiore a 20 = 30%).

Come prepararsi per la procedura?

Tutte le sfumature di preparazione per lo studio dovrebbero essere attentamente spiegate al paziente dal medico. In primo luogo, il paziente (sotto la supervisione e come indicato dal medico!) Deve interrompere l'assunzione di farmaci antiaritmici, in quanto possono falsare i risultati dello studio. In secondo luogo, prima della procedura CPEPI, un paziente che manifesta anche un lieve disagio dallo stomaco deve sottoporsi a fibrogastroscopia per escludere patologie gastroesofagee acute.

Prima della procedura endoEFI per l'insorgere dell'incoscienza, il neuropatologo deve escludere una patologia cerebrale che può causare svenimenti e questo può richiedere una TC o una risonanza magnetica del cranio.

A causa del fatto che endo- o epiEFI richiede il ricovero in ospedale, un paziente sottoposto a un esame pianificato deve fornire al medico i risultati dei test per HIV, sifilide, epatite e coagulazione del sangue non più tardi di due settimane fa (in diverse istituzioni).

Lo studio si svolge rigorosamente a stomaco vuoto. La necessità di condurre epiEFI a stomaco vuoto è dovuta al fatto che durante l'anestesia generale possono verificarsi vomito di cibo o di liquidi e aspirazione di vomito.

Dopo la necessaria preparazione, il paziente viene ricoverato in ospedale. Nelle sue mani, deve avere i risultati dell'esame (ecografia del cuore, monitor giornaliero), nonché un estratto della scheda ambulatoriale o del referto di dimissione dall'istituto in cui ha ricevuto l'esame e il trattamento prima. La dichiarazione deve indicare la motivazione della necessità di condurre una EFI con una diagnosi clinica dettagliata.

Condurre un EFI del cuore

A causa del fatto che l'essenza della stimolazione elettrica del miocardio in tutti e tre i metodi è la stessa, e la tecnica CPEDI ricorda FEGDS, ha senso elaborare i metodi invasivi EFI.

Quindi, l'endoEFI invasivo viene eseguito nel reparto dei metodi diagnostici chirurgici a raggi X, mentre il paziente è sottoposto a trattamento ospedaliero nel reparto cardiologico, cardiaco ritmico o cardiochirurgico.

Dopo una piccola preparazione sotto forma di sedativi per via endovenosa, il paziente su una barella sdraiata viene portato alla chirurgia a raggi X. Il medico che esegue l'esame, in condizioni di completa sterilità, fornisce l'accesso alla vena femorale (meno comunemente alla succlavia) in anestesia locale. Una piccola incisione viene eseguita in vena nel punto più conveniente per la tecnica (chiamata venesezione).

Quindi un sottile conduttore di plastica o metallo, chiamato un introduttore, viene inserito nella vena del paziente attraverso l'incisione. Una sonda con elettrodi all'estremità, con proprietà di contrasto ai raggi X e quindi visibile sullo schermo, viene alimentata attraverso di essa. Dopo il progressivo avanzamento della sonda attraverso la vena verso l'atrio destro, monitorato sullo schermo, e la sonda raggiunge la camera cardiaca (atriale o ventricolare) necessaria per l'esame, la stimolazione miocardica viene eseguita in modo fisiologico.

La sonda ha tipicamente da tre a cinque elettrodi in miniatura che sono collegati a un dispositivo in grado di commutare il loro funzionamento dalla modalità di stimolazione alla modalità di registrazione e viceversa. La registrazione dei cardiogrammi ricevuti viene effettuata utilizzando un dispositivo informatico.

disposizione degli elettrodi presso EndoEFI

La durata della procedura è di mezz'ora o più, senza contribuire al verificarsi di dolore significativo. Il paziente è cosciente durante l'intera operazione. Dopo aver rimosso la sonda, verrà applicata una medicazione asettica a pressione sulla pelle nella zona di venect.

EpiEFI viene eseguita nel dipartimento di cardiochirurgia. Dopo che il paziente è stato immerso in un sonno farmacologico (anestesia generale), viene eseguita una dissezione del torace con accesso alla cavità pericardica. L'uso della macchina cuore-polmone (AIC) viene deciso rigorosamente individualmente. Dopo che il volantino interno del cuore (epicardio) viene esposto, gli vengono portati degli elettrodi e la stimolazione inizia con la registrazione simultanea della risposta ricevuta dal muscolo cardiaco. La ricerca in tempo richiede più di un'ora. Dopo che tutte le manipolazioni necessarie sono state eseguite, la ferita viene suturata a strati e gli scarichi rimangono nella cavità pleurica, che può essere rimossa per 2-3 giorni.

Dopo uno qualsiasi dei metodi invasivi EFI, il paziente rimane sotto osservazione nell'unità di terapia intensiva e rianimazione per un periodo di un giorno o più, a seconda della gravità delle condizioni del paziente.

Le complicazioni sono possibili?

Come con qualsiasi metodo di indagine invasivo, sono possibili complicazioni di EPI endo ed epi, ma si trovano in casi estremamente rari. I principali tipi di effetti avversi sono le condizioni acute cardiache innescate da tachicardia creata artificialmente. Questi includono:

• Attacco angina pectoris
• Lo sviluppo di infarto miocardico acuto,
• Complicazioni tromboemboliche causate da un coagulo di sangue che fuoriesce dalla cavità cardiaca, se quest'ultima non è stata rilevata prima della procedura mediante ecocardiografia (ecografia del cuore).

La prevenzione di questo tipo di complicanze è un esame approfondito del paziente prima dell'operazione, nonché la determinazione competente delle indicazioni per l'esame.

Nel periodo postoperatorio, vi è una probabilità estremamente bassa di sviluppare complicazioni tromboemboliche e infiammatorie, oltre al verificarsi di aritmie potenzialmente letali.

Decifrare i risultati

L'interpretazione dei risultati viene effettuata dal medico che esegue lo studio e dal medico curante che ha indirizzato il paziente alla procedura.

Normalmente, nell'elettrogramma ottenuto con EFI, la tachicardia sinusale viene rilevata con una frequenza cardiaca da 100 a 120 al minuto o più. Tale tachicardia è transitoria e non pericolosa per il paziente.

esempio di risultati EFI

Se il protocollo di studio contiene la frase che non è stato raggiunto alcun disturbo del ritmo con l'aiuto di tutti i tipi di stimolazione, allora il tipo sospetto di aritmia in un paziente è assente e i risultati di EPI sono considerati normali. Normalmente, non deve essere rilevata alcuna depressione o elevazione del segmento ST e onde T negative, che indicano ischemia miocardica.

Se tali cambiamenti sono identificati, viene indicata la loro localizzazione e il tipo di stimolazione elettrica durante il quale si sono verificati.

Quando viene rilevata un'aritmia, viene indicato il suo tipo (fibrillazione atriale, jogging della tachicardia ventricolare, extrasistoli ventricolari frequenti, ecc.) Ei parametri di stimolazione a cui si è verificato il disturbo del ritmo.

Qualsiasi violazione registrata sull'elettrogramma richiede un'attenta supervisione medica in relazione alla necessità di prescrivere questi o altri farmaci antiaritmici o RFA.

condurre secondo i risultati della EIA RFI - "cauterizzazione" del sito di attività elettrica patologica del cuore

Costo stimato di EFI

L'EPI cardiaco può essere eseguito in qualsiasi grande istituzione medica dotata del personale e delle attrezzature tecniche appropriate. Di solito l'EFI è condotto nei centri regionali o distrettuali, nonché negli ospedali urbani di grandi città (Mosca, San Pietroburgo, Tyumen, Chelyabinsk, ecc.).

Di solito, gli EFI cardiaci vengono condotti in base alla quota del Ministero della Sanità con l'uso di fondi del bilancio federale. Tuttavia, se il paziente può pagare la procedura da solo, non è necessario attendere diverse settimane, poiché è possibile condurre EFI per i servizi a pagamento.

I prezzi per l'esame elettrofisiologico del cuore variano notevolmente. Quindi, il costo del CPEFI è da 2.000 a 4.000 rubli, a seconda dell'istituzione e delle attrezzature. Il costo di endoEFI è molto più alto e ammonta a 60-180 mila rubli, a seconda del pagamento della sonda e dei cateteri, nonché del pagamento della successiva permanenza in clinica.